医保局年终工作总结及计划五篇

【篇一】

**区医疗保障局于**年1月18日成立，我区全体员工迅速开展工作，现将具体情况汇报如下：

一、基本情况：

人员情况：行政编制4个，事业编制13个，现有人员行政人员4名，事业人员11名，大学生协理员5名，大学生招聘人员2名，另区内借调2人。

承担职能：1、基金征缴及管理。全区城镇职工和城乡居民医疗保障、生育保险、医疗救助等医疗保障政策、制度、规划和标准；完善医保基监督管理，统筹城乡医保基金的待遇机制；2、“两定点”单位确定及监管；制定全区定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施。3、医审、医管职责：参保职工及居民的门诊和住院治疗管理、转诊转院管理、慢性病及重症审批管理、生育保险的报销及管理、大额费用报销的综合管理；4、并入职能：将区人力资源和社会保障局的公费医疗职责，区发改局的药品和医疗服务价格管理职责，区民政局的医疗救助职责等职责划入我局；5、征缴职能：城镇居民、职工医保费用的征缴职能全部归入税务局。

二、工作情况：

（一）参保人员征缴情况：我区**年征缴工作完成情况：

**年征缴完成情况（截止至3月31日）

参保人员人数（人）基本收入（万元）

城镇职工医疗2441411279

城乡居民医疗754531649

生育保险1027.5

合计9986713955.5

（二）“两定点”医药机构的管理工作：根据国家、省市相关指示，截止目前，**区医保局签订协议管理“两定点”医药机构164家。其中市、区交叉签订协议并管理的医疗机构20家、定点药店29家；由区级签订协议并管理的定点医疗机构41家，村卫生室31家，定点药店43家。

（三）基金运行情况

基金运行情况（万元）

基金项目**运行情况**年运行情况**年运行情况累计结余

收入应支出当年

结余收入应支出当年

结余收入应支出当年

结余

职工基本医疗保险

（其中个人账户基金6832万元）

城乡居民

基本医疗保险44155591-(此处可能涉及隐私号码/数字)-1580-1066

生育保险286630-344602812-210698872-174-728

大额医疗保险为解决职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上的医疗费用问题。我局在**年与中国大地财产保险股份有限公司**中心支公司和中国人寿保险股份有限公司**分公司签订协议，辅助全区非财政拨款单位的大额报销。

注：为弥补我区城乡居民医保亏空，市局于**年10月拨付累计结余1690万元。

城乡居民医疗保险基金亏损原因：城乡居民我区老龄化严重，相对于其他县市区经办机构基金规模较小，而参保人员发生医保费用人次多，医保基金支出比重较大。自**年新农合基金出现亏损，城乡居民医保整合时没有基金结余。生育保险亏损原因：一是**年缴费比例下调；二是二胎开放及产假天数延长（每人增加60天生育津贴）。

（四）控费管理情况：对于城乡居民医疗保险基金管理，我区当前对10家医疗机构进行控费管理。

其中**年累计结余1690万元，在**年10月由市局拨付到位。

实际收支情况，总体亏损1066万元。其中，17年收入4415万元，发生额5591万元，当年亏损1176万元，18年收入4867万元，发生额6447万元，当年亏损1580万元。

如实行控费管理后，总体结余35万元。17年收入4415万元，应支出4799万元，亏损384万元,18年收入4867万元，应支出6137万元，亏损1270万元。

**年**市中心医院、**中西医结合医院、**市人民医院及**市妇幼医院4家定点医疗机构因居民医疗保险总额控费协议额度及**年部分医疗费用未拨付等原因，所有医疗机构均未与我区签订控费协议。（每月仍有相关费用拨付）。

三、存在问题及下一步建议：

（一）城乡居民保险基金、生育基金缺口巨大：对此，我局：一是认真落实社保基金预算管理和市级统筹的调剂金制度、基金风险预警防控制度，防止基金穿底。根据沧医保字【**】7号《关于印发<**市防范化解医疗保障基金支付风险实施方案>的通知》要求，对于统筹区基金当年入不敷出的，按照《社会保险基金财务制度》的规定，依次通过动用历年滚存结余、上级调剂安排、转让或提前变现基金投资产品、同级财政部门补贴等顺序保障基金支付。二是认真做好医保基金的筹集、使用、管理、监督工作，严格控费管理，不断规范医保基金管理行为，确保医保基金的安全运行。

（二）清理拖欠问题。根据市人社局等部门下发的《关于印发〈**市城镇基本医疗保险付费总额控制方案（试行）〉的通知》（沧人社字【**】570号），以及《**市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》、《**区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议补充条款》的具体内容，结合周边县区的做法和我区实际，我局拟对**、**年欠付城乡居民医疗保险定点医疗机构统筹基金清算拨付，拨付原则：按照签署补充协议时拟定的各定点医疗机构统筹基金支付总额控制结算标准和补充协议结算原则进行清算拨付。经核算，分别需向医疗机构支出600.8万元、1806.63万元。（定点医疗机构包括：**）。

（三）宣传月活动。根据市局统一部署，4月份为我区“打击欺诈骗取医保基金行为”宣传月，制定相关活动方案，明确专人负责，与案件查办、风险防控工作部署同时安排。以多种形式、多种渠道进行宣传、贴近群众的方式进行宣传。

（四）机关事业单位工作人员医疗补助标准提高：我局成立后，通过调研发现我区存在执行标准与周边区域不一致，导致政协委员、人大代表和退休干部屡次提出调整意见等问题，根据省市有关精神，结合我区实际，拟对我区机关事业人员医疗补助标准进行调整。建议在原公务员医疗补助人员范围不变的情况下，调整我区机关事业单位医疗补助标准，即将原有6%提高到7%，其中6%划入个人账户，另外拨付1%作为公务员医疗专项统筹补助基金，用于对符合基本医疗保险支付范围内的个人自付的住院费用（含重症门诊医疗费用）进行统筹补助。

（五）对“两定点”医疗机构进行全面排查：按照市局统一部署，沧医保字【**】7号关于印发《**市防范化解医疗保障基金支付风险实施方案》的通知，全面排查定点医药机构，重新签订协议。对我区现有的115家医保经办机构按照新公布的条件对现有的定点医药机构进行重新评估。符合条件的，续签协议；不符合条件的，解除协议。

（六）监管人员少、执法力度弱：我局承担对医保定点机构的监管以及加大考核力度，加大意外伤害的稽查管理，杜绝机构违规收费、乱收费、过度医疗等问题的职能。因此希望上级部门给以人员、车辆方面的支持。

（七）开办资金落实：我局各方面工作正在筹备当中，为保证各项工作顺利开展，希望开办资金尽快到位。

【篇二】

一、全面动员，展现疫情防控的医保担当

新年初新冠疫情爆发后，全国上下健康遭受严重威胁。疫情就是命令，防控就是责任，我们**医保全体干部职工闻令而动，迅速把思想和行动统一到上级的部署上来，把疫情防控作为当前压倒一切的重大政治任务，迅速吹响战“疫”集结号，倾力提供“五大保障”，较好地完成了职责任务，为全市防疫大局贡献了医保力量。一是人员保障。疫情发生后，我们局除本职工作之外，还担任市里后勤保障组、复工复产组等工作职责，我们干部职工全员放弃休假，积极投身全市疫情防控一线。如朱局负责全市后勤保障组物资管理、李局抽调去高速公路卡点一线，综合业务科协助后勤保障组组织医疗物资发放，信息科抽调全市信息保障组负责大数据管理，基金监管科、稽核科每天外出巡查定点药店，工作量都很大，还有各科室的一线同志连续值班，一个多月来持续高负荷工作。同志们不舍昼夜，任劳任怨，在本次大战大考中充分展现了医保担当。二是政策保障。我们及时公布、宣传确诊病人和疑似病人医保报销政策，第一时间向3家定点医疗机构预拨救治专项医保基金900万元，明确异地患者医保结算政策，确保患者不因费用问题耽误救治；实施“长处方”政策，放宽代购药的限制，方便群众购药用药。落实好阶段性减征职工基本医疗保险费政策。三是经办保障。配合市一医院设立定点广民医院发热门诊，及时开通医保结算专线。积极开展暖企便企服务专项行动，医保中心推出面向群众和企业的服务热线，优化“不见面”服务体系，推出日常业务“网上办”“掌上办”，紧急业务“线上办”，“预约办”“邮寄办”，2月份以来共办理网办业务2万余件。四是监管保障。在疫情发展最紧要关口，基金监管科、稽核科每日组织开展巡查，严控药械违规涨价，督促定点零售药店落实购药人员测温、购药信息登记报告等制度，查处了2家违规药店。设立4家定点零售药店作为监测点，密切关注口罩、消毒液、治疗药品等医药卫生用品供应情况和价格变动情况，并开展服务价格专项检查。在**各地定点零售药店普遍停业时，率先动员我市定点零售药店，及时组织恢复营业，保障群众基本购药需求。五是后勤保障。利用医保镇村经办平台，新开发“新型冠状病毒高危人员排摸登记”功能模块，方便镇街及时上报、交换各项数据，协助指挥部开展排摸登记。和市民卡中心合作，率先尝试将“健康码”从手机中剥离出来，植入“医保卡”中，解决部分老年群体和小孩子没有智能手机无法提供健康码问题，且通过医保卡刷码，系统能自动登记汇总来访人员信息，无需手工登记。这两项工作省局在简报上予以刊登。服务下沉，积极联络指挥部，保障零售药企药品口罩、消毒液等物资供应，落实人员通行证，保障零售药店开门营业。3次赴头门港区企业一对一开展帮扶企业有序复工。通过“**医保”公众号平台，圆满完成3批次的全市口罩免费预约发放工作，共计发放口罩9万只，惠及群众1.8万户。

二、肯定成绩，**年全市医疗保障工作取得显著成效

**年，是市医疗保障局成立元年。在市委市政府的领导下，在全体职工的共同努力下，我局围绕中心工作，主动对接上级部门，服务医保改革和最多跑一次改革大局，按照年初制定的工作计划，圆满完成既定各项工作任务，实现了医保事业开门红。**年，我局获评**市级单位目标责任制考核优秀等次，在**9个县市区里，综合考评排名第2，位列先进。支付方式改革、医保待遇“四合一”结算等工作得到上级领导的充分肯定。**年，我市重点抓了以下几方面工作：

（一）城乡一体化的医疗保障制度体系不断完善

一是建立全民医疗保险制度。根据《**市全民医疗保险办法实施细则》，**年全面实现参保范围、资金筹集、保障待遇、经办服务、基金管理和医保监管六统一。二是上线城乡医保补充医疗保险制度。7月1日，上线补充医疗保险，实现直接刷卡结算。通过开发和整合医保系统，**内率先实现了基本医疗、大病保险、医疗救助、补充医疗四项医疗待遇“四合一”结算。实现困难就医群众“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，有效减轻群众垫资困难。三是统一城乡医保筹资标准。根据**统一部署，2020年全市城乡居民医保人均筹资标准统一提高至1340元/人，个人缴费480元，至年底，圆满完成参保登记任务。四是实施生育保险和基本医疗保险两险合并。根据《**市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》，实现医疗保险和生育保险业务合并，进一步强化基金共济能力。目前正在对接市局开发两线合并后直接刷卡结算系统，计划本月底前上线。

（二）多元复合的医保支付方式改革取得显著成效

**年，我局按照省、市医保部门要求，明确“促改革、惠民生、强基础”的总体思路，坚持总额预算管理引领，积极推进医保支付方式改革。6月，出台了《**市市域医疗服务共同体基本医疗保险费用总额预付管理办法（试行）》；7月，明确为**市总额预算管理示范点培育；9月，在**内率先推出按“医保总额预算”改革；10月，在**内率先启动慢性病按床日付费试点改革；11月，出台了《医保支付方式改革考核办法（试行）》和《2020年**市全域总额预算管理实施方案》。

从实施成效来看，自**年9月实施以来，我市医保支付方式改革基本实现量质“双控”目标。总额预算实施以来，共计节约了医保基金1.08亿元，医保基金支出增幅实现大幅下降。四个月同比增幅下降了11%左右，全年增幅同比下降5%左右，11月城乡医保基金支出同比历史首次出现负增长，增长率为-0.61%。相关工作经验得到上级的充分肯定，11月20日，在**市政府召开的县域医共体医保支付方式改革省级试点工作推进会上，我市作总额预算支付方式改革典型经验介绍。

（三）高压态势打击欺诈骗保维护基金安全

我市定点医药机构体量庞大，现有定点医疗机构130家，定点零售药店135家，定点总数265家。**年初，我们重签协议，加强协议管理力度，收紧新增协议评审关口，建立了定点医药机构“能进能出”机制，新增明确13种违规情形将“一步到位”解除服务协议。重拳出击，**年共组织556人次检查，联合公安、卫健、市场监管等部门及其他县市区开展交叉检查4次，定期夜间突查8次。**年度共检查验收两定机构187家次，暂停服务38家，告诫处理13家。同时，根据基金支出情况，我们将稽查重心向医疗机构倾斜，重点检查了30家民营医疗机构，暂停定点服务10家，告诫7家，移交卫健部门处理4家，追回医保基金209.71万元（2020年1月，公立医院自查自纠共计追回458.62万元），查处参保人员违规刷卡，虚假报销等168人，追回医保基金18.97万元，2人移送公安机关处理。我市的打击欺诈骗保力度得到**市局的充分肯定。

（四）药品集中带量采购改革初见成效

及时贯彻落实省、**市相关招采政策，10月，督促各公立医疗机构执行**市公立医疗机构联盟中成药联合采购成交结果，全面使用成交43个品种，停止使用未成交409个产品。10月至12月，累计减少药品支出59.97万元。12月23日，召开全市公立医院“4+7”扩围工作培训会，对药品采购工作作了详细的部署，同时为保证中标药品的采购使用，及时调整我市免费用药目录，并建立免费用药目录动态调整机制，今后凡属中标品种保证优先使用。12月25日，正式落实带量采购政策，督促各公立医疗机构落实采购量，目前全市“4+7”中标品种供应总体稳定，配送企业药品配送及时，医疗机构药品使用有序，群众反响良好。12月28日起，公立医院已全面取消药品加成。

（五）深化医保领域“最多跑一次”改革实现服务提速

4月底以来，先后出台了《**市医疗保障局加快推进全市医疗保障领域“最多跑一次”实施方案》，《**年**市医疗保障工作要点的通知》等文件，制定工作任务清单，对医保领域“最多跑一次”事项进行再梳理再优化，对照**市局确定的事项材料清单、时限要求抓落实，全年医保经办事项在省定最多跑一次的规范标准基础上，材料实现了再精简20%以上，时间再缩短50%以上。7月份，对二楼大厅进行重新布置，全面实行“受办分离”，打造“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的服务体系。国庆期间，对二楼大厅进行整体改造，大厅实行一窗式受理服务，叫号和引导服务、保安、咨询专窗、复印室、休息区等配套设施不断完善。

（六）落实惠民政策稳步提升医保待遇

一是全面落实省、市民生实事项目。7月，完成城乡医保补充医疗保险上线。实现了四项医疗待遇“四合一”结算。实施14种城乡医保慢性病门诊用药纳入定点药店报销。将50家定点连锁药店纳入城乡医保的门诊支付范围，将4家定点药店纳入第三方配送。二是全面落实医疗救助政策。出台医疗救助管理办法，全面推行医疗费用报销“一站式”结算服务,实现符合条件困难群众资助参保率达到100%、医疗救助政策落实率达到100%、医疗救助“一站式”结算实现率达到100%。**年，全市共资助贫困人口参保6万余人，资助参保金额2373.55万元，医疗救助8万余人次，救助金额3340.05万元。三是落实各项惠民政策。落实阶段性降低社会保险缴费有关政策要求，5-6月份，全市制造业、交通运输业、建筑业三大行业实施阶段性降低医疗保险费。全面落地17种国家医保谈判抗癌药，全年全市共有1540人享受待遇，基金支出1410万元。四是全面铺开“医银联通”。与农商银行合作正式挂牌“医银联通”，实现事项全面下放、下放事项全面办理或受理。重新修订、印制《**市医疗保障局医保业务操作指南》100份发给农商行各大网店，印刷医银联通宣传单页1万份。实施对农商银行75个网点经办人员的经办业务培训，提高合作银行医保分中心经办水平。建立医银联通微信群，实时指导日常业务办理，确保业务经办准确。四是扎实开展“医保宣讲进文化礼堂”专项行动。由医保中心牵头，联合中医院、市一医院、紫阳老年医院工作人员，每季度、每月精心组织医保宣讲进文化礼堂活动、新时代文明实践志愿服务活动。**年，共组织了23场次。以医保政策座谈、医疗知识讲座、现场发放宣传资料、宣传品环保袋等方式，加强宣传，共发放宣传资料3000余份，服务群众3000余人次。

（七）合心合力树立医保铁军新形象

一是高效有序完成机构改革。全局上下自觉把思想和行动统一到市委、市政府关于机构改革的部署要求上来，蹄疾步稳抓好人员转隶、集中办公、建章立制等工作。1月13日，市医保局正式挂牌成立。1月23日，完成了人员转隶划转工作。3月10日，完成三定方案印发。科室职责分工明确，业务开展平稳，运行流畅。二是加强制度和队伍建设。机构成立以来，印发了**市医疗保障局党组工作规则、局长办公会议议事规则、人员管理制度等基本管理制度，各科室岗位责任制、基金财务管理办法、稽核办法、信息化应急预案等一整套完善的内控管理制度。加强队伍建设，开展业务交叉培训学习，**年度共召开医保讲坛10期，其中各科室科长开展业务培训7期，邀请健康**专家、人保公司服务标准化督导师、市场监管局专家开展讲座各1期，并邀请保险公司专业团队来医保窗口现场开展服务标准化检查指导。三是高质量开展主题教育活动。认真学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，高度重视医疗保障领域不正之风和侵害群众利益问题，开展“欺诈骗保问题”专项整治。深入开展检视剖析和问题整改，全体党员干部进行了一次政治“大体检”、思想“大扫除”、问题“大检修”，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”，真正使“两个维护”发自内心、成为自觉。四是狠抓“清廉医保”建设。紧扣全面从严治党主线，狠抓从严治党主体责任和党风廉政建设主体责任。积极开展警示教育月活动，筑牢拒腐防变思想防线。建立健全与医保工作相适应的预防、教育、制度、监督并重的廉政体系。严格落实“一岗双责”制度，做到清廉医保建设与机构改革、业务开展同研究、同部署、同落实。强化对重要岗位、重点领域、关键环节的监管和预防工作。

同志们，上述这些成绩的取得，是市委、市政府坚强领导和亲切关怀的结果，是各兄弟部门、相关单位密切配合、大力支持的结果，是我们医保局全体干部职工任劳任怨、奋力拼搏、辛勤付出的结果，充分体现了我们**医保人特别有情怀、特别敢担当、特别能奉献的精神。借此机会，我代表局党组和班子，向大家表示衷心的感谢和诚挚的敬意！

一年来，虽然取得了一些成绩，但与党委政府要求、群众期待、高质量高水平医疗保障体系建设相比还有不少差距。例如经办标准化建设、窗口服务质量有待提高，干部职工的综合业务能力有待进一步提升，医保基金精算平衡和绩效管理不够完善，对基金运行的整体管控和监督管理有待加强，医保支付方式改革面临现实阻力，“三医联动”改革整体性、系统性、协调性需要进一步强化，工作亮点、创新点需进一步凸显等等。对这些问题，我们必须高度重视，在接下来的工作中切实加以解决。

三、深化改革创新，统筹做好2020年重点工作

2020年，是我国实现第一个百年奋斗目标、全面建成小康社会的收官之年，也是全面贯彻落实党的十九届四中全会精神、推进国家治理体系和治理能力现代化的开局之年，更是新时代医疗保障工作整体发力、全面攻坚的关键一年。

2020年我市医疗保障工作总体目标是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，践行以人民为中心的发展理念，按照省、**市医疗保障工作会议精神和相关工作部署，突出政治引领，突出改革统领，突出底线思维，突出整体推进，全力推进我市医疗保障治理体系和治理能力现代化，为我市建设新时代民营经济高质量发展强市贡献医保力量。具体有6个工作量化目标：

（1）参保扩面全覆盖：户籍参保率达到99.5%以上，困难群体参保率确保100%。

（2）支付改革全推开：加强总额预算精细化管理，推进门诊按人头付费改革，全面实施住院drgs点数法付费改革，病组入组率达到99%以上。

（3）在线交易全覆盖：省药品在线交易平台覆盖国家医保药品目录所有通用名及大类剂型，所有定点医药机构可选择平台在线交易，公立医疗机构平台采购率力争达到100%。

（4）经办服务全优化：与市局同步启动经办标准化建设，“网上办”“掌上办”受理率达到80%以上，实现长三角全域异地就医直接结算。

（5）医疗救助全响应：确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%，所有定点医疗机构开通医疗救助直接结算，做到应保尽保、应救尽救、即时结报。

（6）基金监管全方位：全市定点医药机构现场检查实现全覆盖，全年现场检查不少于265家。

围绕工作思路和量化指标，着力抓好4方面工作：

（一）围绕“高质量”，建立高水平医疗保障体系

一是坚决打赢医保扶贫攻坚战。将特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、支出性贫困家庭成员统一纳入救助范围。稳步提高医疗救助住院补偿水平，建立健全门诊医疗救助待遇，实现医疗救助跨统筹区“一站式”结算率达到100%，确保贫困人口医疗救助政策落实率达到100%，符合条件困难群众资助参保率达到100%。探索建立健全救助对象精准识别和主动触发机制，确保符合条件困难群众参保资助和待遇落实。二是完善大病保障政策。完善规范大病保险政策和管理，全面提升大病保障精准度；逐步提高筹资水平和待遇水平，健全筹资机制，科学设置起付线，合理提高报销比例，增强大病保障能力。探索建立大病保险补充保险制度，发挥多层次医保体系综合保障作用，系统性解决参保人员多样化大病保障需求；鼓励发展商业健康保险，探索政策性健康险和长期护理险。

（二）围绕“重绩效”，深化医保重点领域改革

以“控基金”和“提质量”为双目标，全面实施总额预算管理下的多元复合式支付方式改革。推行事前、事中、事后监管相结合的精细化管理模式。一是全面推进drgs点数付费改革。强化预算精细化管理，加强日常评估分析监测，聘请上级专家来临指导讲座，提高科学化、精细化管理水平。每月与定点医疗机构做好病例上传、反馈等工作，及时解决、反馈定点医疗机构所遇到的问题，实时监测各定点医疗机构的实行及医院基金运行情况。二是深化医保支付改革，实现“双控”目标。在我市全域实施基本医疗保险总额预算管理工作，自今年1月1日起我市全部定点医药机构纳入总额预算管理，建立医保基金“结余留用，超支分担”机制，全面实现三个全覆盖：险种全覆盖、医药机构全覆盖、支付方式全覆盖，形成立体控费模式；根据各定点医药机构**年医保基金支出情况，预算各定点医药机构2020年总额；建立健全完善的考核机制、核算拨付机制、激励约束机制，努力实现医疗费用和医疗服务“双控”目标。三是推进药品耗材集中采购改革。全力确保国家药品带量采购落实,按照确保质量、确保供应、确保使用、确保回款的要求，做好国家组织药品集中采购和使用试点扩围第一批、第二批的实施工作。配合省、**市局做好医用耗材和部分仿制药带量采购工作，密切关注短缺药品保供稳价，加强对药品价格的监测监管。四是深化医疗服务价格管理改革。建立医疗服务价格动态调整机制，完善腾调实现机制，完成新一轮医疗服务价格调整工作。理清互联网适用医疗服务项目，优先将慢性病远程复诊等项目纳入医保支付范围。建立科学合理的中药饮片价格形成机制。五是推动医保专员派驻制度。制定医保联络专员派驻制度，通过对医保联络专员的培训，将进一步加强与医共体的沟通与交流，及时了解各项医保政策的落实情况与实施情况，加强数据分析，及时将问题反馈给医共体，确保各项医保政策的顺利落实，尽可能降低医保支付方式改革的风险。

（三）围绕“最便捷”，着力提高医保服务质量

一是持续推进最多跑一次改革，提升就医满意度。全方位提升“受办分离”服务水平，进一步提高群众办事便捷度、满意度；对照**市局领跑全省的要求，进一步简化最多跑一次流程，缩短时限；全面实施医疗保障一站式结算，努力促使群众报销结算更加方便，就医满意度进一步提高。利用医保平台，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助、退役军人优抚补助、民政惠民结算及残联补助的医疗“3+n”结算工作和生育报销的全市一站式结算。二是开展全市经办“标准化建设年”活动。对照省局、市局“标准化建设年”、“行风建设年”活动，研究医保经办标准化体系，建立制度标准化、环境标准化，实施督评考核标准化，落实工作人员统一着装，优化服务环境。深入推进医保经办窗口行风建设，加强业务、礼仪和沟通能力培训。根据**市安排，统一接入政务服务“好差评”系统，全面实施“好差评”，推动经办服务全方位、深层次改革。三是推动经办服务扩面延伸，提升网办率。提早谋划，优化“网上办”“掌上办”事项流程，加大“网上办”“掌上办”审核指导力度，扩大容缺受理范围，充分发挥“电话办”有力补充，加大后台审核力量，提高办结率，全年网办率达到80%以上；“就近办”服务再延伸，凭借医银联通平台和19个乡镇全科受理员平台，加大医保业务下沉和推广力度；增加自助设备，提升“自助办”的智能化水平，实现更多事项通过自助设备办理，让智能自助设备成为群众办事的重要补充渠道。四是推进异地直接结算经办服务。完善医保异地即时结算制度,9月底前全面实现苏浙皖全省域异地就医门诊费用直接结算，实现三省一市之间全域全流程互联互通。推进全病种刷卡结算，6月底前特殊病种（规定病种）省内实现刷卡结算。

（四）围绕“防风险”，加强医保基金运行管控

一是加强两定机构协议管理。完善两定协议管理文本，科学设定医药机构准入、退出机制和处罚机制，落实协议责任追究机制，及时完成新一年协议重订重签。二是加强两定机构监管，打击欺诈骗保行为。开展民营医疗机构开展自查自纠工作，落实医保协议责任追究机制。在4月份组织开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，大力宣传举报奖励力度和违法行为典型案例曝光力度。加强日常稽查，部门联动，组织由医疗专家组成的卫生、医保、药监等部门一起的联合检查，重点查处违规违约、欺诈骗保行为。规范“两定”机构经营秩序，今年将完成全市定点医药机构现场检查实现全覆盖。对一些疑点问题较多的“两定”单位和群众举报事项重点关注，精准检查。三是加快“智慧医保”建设。加强医保基金绩效管理，探索制定医保基金绩效评价体系和科学预警机制。促进信息、征信互联互通，实现政务数据跨部门、跨区域共同维护和利用，促进业务协同办理。完善运用信息化手段、大数据技术创新治理机制。以“阳光医保智能审核”、“进销存”系统等智慧医保平台为抓手，继续丰富完善监管手段。四是加强“清廉医保”工程建设。构建“清廉医保”制度体系，形成“决策、执行、监督”三分开的管理机制和“分段把关、分人负责、相互制衡”的制度体系。加强基金监管队伍能力建设，加强作风建设和廉政教育，履行“一岗双责”，守牢底线，把清廉医保建设与重点工作同部署、同落实、同检查，贯穿日常工作全过程。守住基金安全和数据安全这两条红线，打造实干担当高效清廉的**医保铁军。

同志们，2020年是具有里程碑意义的一年，做好全市医疗保障工作责任重大，使命光荣。我们要更加紧密团结在以习近平同志为核心的党中央周围，在市委市政府的坚强领导下，在市医保局的指导下，不忘初心、牢记使命，继续深化改革创新，不断提升服务效能，全力推进我市医疗保障治理体系和治理能力现代化，为高水平全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标贡献应有的力量！

【篇三】

一、**年工作总结

**年，是市医保局组建的第一年。一年来，在市委市政府坚强领导下，市医保局坚持“人员快融合、工作快上手、形象快展现”，围绕“推进**高质量发展”一大主题，抓牢“制度建设年”“行风建设年”“基金监管年”三大主线，抓实“不忘初心、牢记使命”主题教育，积极践行“阳光医保、为民惠民”承诺，聚焦重点，突破难点，打通堵点，取得了阶段性成效。现将有关情况汇报如下：

1.稳步推进机构深度融合。一是以党建引领凝聚人心。全面加强局党组建设，落实党建“一岗双责”；成立机关党支部，扎实开展每月主题党日活动，与市妇联、**镇新富村签订党建联盟协议，做到党建工作方向明确、目标清晰；打造“阳光医保、为民惠民”品牌，增强每一名医保人员的使命感、责任感和自豪感；扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，推动医疗保障工作理念改革、制度、作风全方位深层次改革。二是以健全制度规范权力。突出立规明矩，从局党组自身抓起，先后出台20多项制度措施，以严实标准织密制度笼子，确保权力在制度下运行；建立健全机关建设各项制度，规范干部职工的言行举止，推动全局干部职工把思想和行动投身到全市医疗保障事业上来。三是以狠抓作风树立形象。开展“三走进三服务”活动，局党组深入项目企业现场、医保定点单位、城乡社区、基层群众开展调研，摸清实情找差距、查清症结解难题、理清思路谋良策；赴兄弟单位交流学习先进的工作经验，共同探讨，形成**特色工作思路。

2.不断提升参保人员获得感幸福感。一是参保面日益扩展。深入实施全民参保计划，通过资料发放、媒体报道、微信推送、座谈授课、专场演出等丰富多样的方式，加大宣传力度，不断提高全民参保意识。**年，全市基本医保参保89.73万人（其中，职工参保23.42万人，居民参保66.31万人），基本医保参保率99.18%。二是医保待遇稳步提高。财政投入不断增长，居民医保财政补助由700元/人提高到770元/人；职工医保普通门诊统筹待遇、居民医保门诊可报限额全面提高，政策范围内住院医疗费用报销比例分别较上一年度提高2个百分点，参保人员从医保制度中得到更多实惠。三是照护保险制度出台。积极应对人口老龄化，致力解决长期失能人员的生活照料和生活护理问题，结合**实际，制订出台了《**市长期照护保险实施办法（试行）》。目前，专家库组建和专家培训已经完成，照护机构定点受理等工作正在推进。四是医疗费用报销实现“即时化”。出台加强定点医疗机构规范化管理文件，区镇卫生院集中报送材料从平均超过1个月缩短至10天。强化系统集成开发，推动直接上卡服务。参保人员原来完成医保报销审核到拿到报销费一般要15天左右，现在审核完成费用即时上卡，时长不超过1分钟。试运行一个月，完成报销上卡1706人次，报销费用739.2万元。

3.着力提升异地就医服务效率。一是突出“材料减负”。推进“一卡一表（证）”制度，异地就医备案提供材料减少了90%。异地转诊只需提供社保卡、医保定点二级及以上医院出具的《转院申请表》；异地长居只需提供社保卡、有效的居住证明；单位外派只需提供所在单位证明。尤其是针对海永镇特殊地理位置，积极向上争取，将海永镇参保人员全部纳入长居**异地就医范围，海永镇参保居民有需求的，都可办理长居**异地就医。全市办理异地转诊11580人次，异地长居7015人次；海永镇已经办理异地长居2761人，占全镇参保人员的73%。二是突出“全面覆盖”。坚持公立医院、民营医院一视同仁，全市医保定点医院100%纳入异地联网结算平台，100%定点医院可开展异地联网直接结算业务。三是突出“放权赋能”。开通了医院端异地转诊备案，参保人员去**市外就医，可直接在市人民医院、市中医院、市二院、市三院、市四院、市五院以及睛明眼科医院等7家医院直接办理，不再需要到医保中心备案。市人民医院成为我市首家开通**医保app服务的医院。

4.切实加强医保基金监管工作。一是强化组织领导。组建基金监管工作领导小组，协调推进医保基金监管重点工作。召开全市定点医疗机构管理工作会议，签订服务协议，开展打击欺诈骗保集中教育，与定点医药机构签订诚信经营承诺书。二是加强制度约束。开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，推进“八个一”重点工作，取得良好社会效应。制订出台加强定点单位规范化管理、稽查工作等制度，不断推进基金监管科学化建设。三是加大稽查力度。先后开展了“拉网式”全覆盖集中检查、打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理百日活动、异地交叉检查等行动，有效震慑了欺诈骗保行为。**年，全市共查处违规医院14家（次）、门诊4家（次）、药店145家（次）、参保人员6人（次），解除医保服务协议1家、暂停医保服务协议6家，追回医保基金、处罚违约金共计195.57万元，追回医保基金、处罚违约金是前三年总和的近2倍。

5.扎实推进医保精准扶贫。一是加大兜底保障力度。市财政继续为11类困难群体全额代缴基本医疗保险个人缴纳部分，**年，涉及2.57万人、补助资金848.1万元。二是加大政策倾斜力度。将医疗救助对象或建档立卡低收入人口，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准降低50%，起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例各提高5个百分点。三是加大医疗救助力度。**年，全市开展医疗救助179623人次，救助资金2400.79万元，有效减轻了贫困家庭的医疗费用负担。

工作中存在的主要问题：一是宣传力度还不够，由于人少、事多，对宣传工作策划还不足，宣传的系统性不强，宣传面还不广，形式还不丰富；二是体制机制还需进一步理顺，医保中心整合工作还没有完成，行风建设力度还不大，服务效能还需提升；三是基金监管力度还需进一步加大，基金监管力量还不强，监管手段方式还比较单一，对违规行为处罚力度还不大。

二、2020年工作安排

2020年，市医保局将按照市委市政府工作要求，紧扣“阳光医保，为民惠民”一大主题，突出“改革创新突破年”“基金监管规范年”“公共服务专项治理年”三条主线，抓实“精准扩面、政策惠民、改革创新、强化监管、党的建设”五大工程，不断提高参保人员的获得感、幸福感、安全感，努力开创**医保争当开路先锋新局面。重点抓好以下工作：

（一）突出“平稳有序”，推进市级统筹工作。根据苏政办发〔**〕79号文件要求，从2020年1月1日起，全省实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹。

（二）突出“应保尽保”，扎实推进精准扩面。深入实施全民参保计划，突出新生儿、返乡大学生、复退军人、低收入群众等重点群体，加大参保宣传力度，采取数据比对、入户登记、行政推动、便民服务等方式，力争做到应保尽保。与此同时，积极协调市财政和区镇财政将居民医保配套资金及时配套到位。

（三）突出“惠民优先”，不断释放创新活力。一是不折不扣落实各项待遇。及时跟进**市医保目录、医疗服务项目及价格调整，做好高血压、糖尿病门诊用药保障政策落地、大病医保起付线调整等工作。从2020年1月1日起，大病医保起付线由1.5万元调整为1万元。二是扎实推进照护保险制度。做好失能失智人员评定工作，及时把重度、中度失能失智人员纳入长期照护保险范围，把好照护服务机构准入关、监管关，切实把实事做实。三是推进职工个人账户购买商业医疗保险工作。实行“保险机构按条件准入、协议管理，保险产品备案审核，保险业务自主开展、有序竞争”方式，鼓励参保职工合理利用个人账户结余资金自愿购买商业医疗保险，进一步完善医疗保险多层次保障体系，提升参保职工医疗保障水平。四是深入推进支付方式改革。重点推进按病种收付费工作，不断减轻医保患者负担。全市按病种收付费病种数和基金支出占住院统筹基金支出比例力争达到上级要求。五是配合做好药品、高值耗材采购、整治等工作。根据“4+7”带量采购试点扩围要求，加强与公立医院沟通联系，推动公立医院药品、高值耗材采购全部纳入省级平台招标，鼓励民营医院使用入围药品和耗材，同时，做好日常调研监测工作，及时将医院和患者需求向上反馈。六是推进特药落地。根据省特药管理有关要求，加强与人民医院沟通，尽快推动特药在医院落地，同时，稳妥做好特药药店定点工作，进一步方便特需病人。

（四）突出“精准高效”，扎实做好医保扶贫。一是完善医保救助范围。继续对11类困难对象给予居民医保个人缴费财政补助，并做好城乡医疗救助、因病支出型家庭阶梯式医疗救助工作，把所有建档立卡户全部纳入医疗救助范围。二是推进阳光扶贫。建立部门协作机制，根据市有关部门提供的相关数据，动态调整医疗救助对象，及时把医疗救助对象全部输入阳光扶贫系统，主动接受监督。三是及时跟踪回访。做好医疗救助对象后续帮扶工作，确保救助精准到位。

（五）突出“规范有序”，全力加强基金监管。一是充实监管力量。在局机关，加强基金监管科力量配备，强化行政执法、行政监督。在医保中心，组建稽核科，做好常态化稽核工作。二是完善制度建设。加快制订出台基金监管工作制度，明确监管内容、监管程序，进一步规范行政执法、稽核工作行为。落实打击欺诈骗保常态化、制度化宣传工作，使打击欺诈骗保人人有责的氛围更浓烈。推进诚信医保建设，把定点单位、参保人执行医保政策情况纳入诚信体系，建立医保黑名单制度。三是强化监管措施。推进智慧医保建设，进一步提高监管信息化水平。搭建监管网络，通过划片区方式，将稽核人员落实到片区，做好日常监管工作；通过聘请社会信息员，畅通群众举报方式，落实举报奖励制度，推进群众监督工作。推进现场稽核，实现定点医药机构现场稽核全覆盖；开展专项整治，每季度确定一个专项整治重点；实施联合执法，会同公安、卫健委、市监局等部门联合采取行动，严厉查处欺诈骗保行为；探索采取第三方监管，探索保险公司在照护保险等险种中协助监管机制，推进审计事务所、会计事务所进入医保基金监管领域，确保老百姓的救命钱安全可持续。

（六）突出“提速增效”，全面改进服务方式。围绕“公共服务专项治理年”，进一步强作风、优服务、提效率。一是积极优化营商环境。认真梳理影响营商环境的政策措施，加强对重大项目、重点企业服务力度。二是优化经办服务。全面启动医保公共服务标准化规范化建设，严格落实好《**省医疗保障经办服务标准》；推进综合柜员制，落实一窗受理制度、一次告知制度、限时办结制度，实现“前台统一受理、后台流转办理、结果短信通知”；按照不见面审批改革要求，全面推进“一网通办、一站式联办、一体化服务”。与此同时，严格落实通政办发〔**〕101号文件精神，健全区镇经办管理服务网络，推进医保经办下沉延伸服务，梳理可以交由区镇办理的事项，方便参保人员就近办理。三是不断提升服务效能。进一步压缩办事时间，力争将承诺件办结时限在法定办结时限基础上压缩50%以上；根据上级部署，加快推进医保信息系统自主化建设；进一步拓展医保缴费途径，推广“**医保”app、“**税务社保”微信小程序，引导参保人员自助完成参保登记、信息查询、备案申报、无卡购药、关系转移等服务，真正让数据多跑路、群众少跑腿；进一步完善异地就医便捷化措施，增加异地就医“不见面”服务事项，推进转诊备案信息化，压缩异地就医备案所需资料，根据需要下沉异地转诊备案权限，扩大异地就医备案群体，确保异地就医联网覆盖率100%。

（七）突出“全面从严”，全面加强党的建设。一是全面落实主体责任。全面落实局党组抓党的建设、党风廉政建设、意识形态等主体责任，确保“一岗双责”落地生根。二是夯实基层组织基础。加强局机关党支部、医保中心党支部建设，压实党建工作责任，开展形式多样的支部活动，不断凝聚人心。三是深入开展作风建设。按照国家医保局行风建设工作要求，认真落实《**市医疗保障局行风建设工作方案（**-2020年）》文件，认真开展能力素质提升行动、“四级四同”推进行动、“减证便民”惠民行动、公共服务提质行动、智慧医保创新行动、优质窗口选树行动、评价激励传导行动、制度建设保障行动等“八项行动”，推动全局上下形成立足岗位、争先创优良好氛围，努力推动各项工作落到实处。

【篇四】

**年，在县委、县政府的关心支持下，紧紧围绕上级工作部署，以“基金运转安全”为主线，以“全面完成上级下达的目标管理任务”为核心，通过强化管理、优化服务等手段，不断夯实医保各项基础工作，努力构筑多层次的医疗保障体系，保障了广大参保人员的医疗待遇，维护了社会稳定，为促进我县各项事业的全面、协调、快速发展奠定了坚实基础。现将医保局年度工作总结如下：

一、主要工作进展情况

（一）参保情况

全县基本医疗保险参保人数达140935人，其中城镇职工医疗保险参保单位386个，参保人数12435人，城乡居民医疗保险128500人，完成年初目标任务的101.39%。全县参加工伤保险35056人，生育保险15010人。

（二）收支情况

1、城镇职工基本医疗保险：截止目前，基金收入4735万元，同比上年增长595万元，增长率为14.37%。基金支出2471万元，同比上年减少了357万元，减少率为12.62%。当期使用率为52.19%，同比上年减少了16.12%。享受支付待遇193759人次,享受大病保险待遇71人次，理赔66万元。基金累计结余5330万元，同比上年增加了2263万元，增长率为73.79%。

2、城乡居民基本医疗保险：基金收入9083万元，同比上年增长637万元，增长率为7.54%。基金支出6587万元，同比上年增加120万元，增长率为1.86%。当期使用率为72.52%，同比上年减少了4.05%。享受支付待遇283371人次，享受大病保险待遇994人次，理赔275万元。基金累计结余8777万元，同比上年增加2496万元，增长率为39.74%。

3、工伤保险基金收入443万元，同比上年减少515万元。工伤保险基金支出578万元，同比上年增加了296万元，享受支付待遇398人次。工伤保险基金累计结余1240万元，同比上年减少135万元，减少率为9.82%。

4、生育保险基金收入86万元，同比上年增加29万元，基金支出107万元，同比上年增加了21万元，享受支付待遇49人次。基金累计结余270万元，同比上年减少21万元，减少率为7.22%。

（三）稽核情况

⑴书面稽核情况：全年，基本医疗保险书面稽核121家单位，占用人单位总数的31.35%，书面稽核80699人，占总参保人数的57.26%；核减总额控制397万元。工伤保险书面稽核267家单位，占用人单位总数的69.17%。

⑵实地稽核情况：全年，基本医疗保险实地稽核87家单位，占用人单位总数的22.54%。实地稽核医院（含乡镇）16家，村卫生室38家，药店9家；工伤保险实地稽核184人,核查不属工伤事故3起，挽回基金损失10万余元。

⑶外伤调查情况：全年，全县共调查核实外伤住院人员1037例，排除不属医保支付47例，节省基金支出121.7万元。

（四）健康扶贫补偿情况

我县建档立卡贫困人员实有人数为5785人，均已免费参加了基本医疗保险，参保率100%。全年，农村建档立卡人员基本医疗补偿待遇2842人次，一站式补偿医疗总费用15901876.61元，其中基本医疗保险一站式补偿总金额9445524元，大病医疗保险一站式补偿金额1896820.6元。切实减轻了参保患者的医疗费负担，社会保险互助共济功能得到有效发挥，有力地促进了社会和谐稳定。

（五）异地就医直接结算情况。

自**年6月1日起，我县开始使用全省“五险合一”社保信息系统，并接入国家异地就医结算平台，切实解决在异地就医过程中垫资和来回跑路的问题，让“信息多跑路、群众少跑腿、甚至不跑腿”初见成效，减轻参保人员就医垫支、跑腿负担，加快资金周转。全年，异地就医住院直接结算4101人次，住院医疗总费用6820万元，直接报销医疗费2477万元。

二、主要做法及特色亮点

**年，在往年医保结余率屡创新低的情况下，医保部门大幅加大控费力度，各项实际性的控费措施密集出台。从实际效果来看，**年下半年开始，医保基金收入增速平均稳定在略高于10%的水平。医保结余率逐步企稳回升，医保基金恢复至较为健康的运行状态，当前在全国医保基金支付风险压力大的环境背景下，靖安医保基金预计可抗风险能力达18个月以上。

（一）抓宣传，扩面征缴有成效

站在参保群众的角度，从老百姓关心的问题入手，采取喜闻乐见的形式，大力宣传政策。抓督导，狠抓工作落实。对进度缓慢的乡镇进行重点督促指导和领导约谈；抓服务，方便参保缴费。医保业务人员、各乡镇医保所、社区经办人员主动上门服务，切实做到应保尽保，应收尽收。

（二）争政策，缴费基数有提高

**年城镇职工基本医疗保险行政事业单位人员以“基本工资+津补贴+山区津贴+第13个月的工资/12”为缴费基数，较往年缴费基数平均提高了40%以上，企业单位人员以不低于3072元的缴费基数为标准；城乡居民以180元/人.年为缴费基数，较**年提高了30元。

强措施，医保待遇有提升

**年1月起，陆续将新增的15种特药纳入医保支付范围，并实行医保特殊药品管理，县本级职工医保、居民医保基金分别按65%、55%的比例结付，切实减轻了重特大疾病患者的医疗费用负担。在年度最高支付限额方面，基本医保和大病保险两项加在一起，城镇职工年度最高支付限额提升至40万元，城乡居民年度最高支付限额提升至35万元。参保人获得的医保待遇包括住院、门诊特定病种、门诊慢性病种、普通门诊、一次性生育医疗补贴和大病保险待遇等方面得到了大幅提升，推动了医保基金使用效率。

（四）享医保，健康扶贫有保障

一是精准施策，政策普惠相结合。大力实施“五道医疗保障线”，极大减轻了贫困群众就医负担，贫困群众再也不忘初心没钱看病，从根本上切断了因病致贫、因病返贫的恶性循环。二是即时结算，五道保障相集中。通过信息系统同步结算各项医疗费用，实现贫困人口的“一站式”结算，贫困患者只需要支付个人承担费用。三是精细管理，运行操作相同步。医保、卫计、民政、财政、人寿保险公司等部门各司其职，齐心协力同步协调推进“五道医疗保障线”工作，及时研究解决运行中存在的问题，确保了健康扶贫“五道医疗保障线”资金的安全、平稳、可持续运行。

（五）严要求，自身建设严谨规范

一是切实加强思想政治建设。深入学习贯彻党的十九大和习近平系列重要讲话精神，积极适应新形势新任务新要求，切实强化政治意识、大局意识、核心意识、看齐意识，切实提高政治站位；二是做事要精益求精，树立高标准。注重自身能力素质的提升，勤学苦练，加强业务学习，提升综合素质和履职能力，熟练掌握开展工作应具备的理论知识和工作技能，实现自我跨越。到12月底，机关干部都完成了10000字左右的读书笔记，共完成读书心得体会30篇，撰写信息稿和调研报告共计29篇。

（六）强制度，构建拒腐防变机制

一是组织全体党员干部召开股室会议，进一步统一全局干部思想，增强责任意识，使各股室在工作效率、工作质量、服务意识等方面都有了较大的提高。二是深化办事公开，健全监督机制。进一步健全和严格执行民主集中制、首问责任制、重大事项集体研究决策制和重大责任追究制等一系制度，向社会公开职能职责、办事程序和标准、服务承诺，切实履职，完善了单位各项规章制度。

三、存在的问题及今后努力方向

（一）存在的问题

1、医疗服务行为不规范，患者的医疗需求日益增长。受经济利益的驱使，医务人员超常使用大型设备检查、贵重医用材料日渐增长，造成“小病大治”等现象。医保患者由于缺乏医学知识，治疗心切，往往提出一些过度的医疗需求，认为越大型的检查越准确越放心、越贵的药疗效越好，造成医疗费用不同程度地增长与浪费。

2、医保基金监管难，监管力量与信息化技术支撑相对滞后。医保基金管理涉及多个部门和众多定点医疗机构和定点药店及广大参保人员，情况复杂，数据庞大，客观上给基金的日常监管带来极大挑战。目前，我县的医保基金监管力量较为薄弱，保险征缴、支付及基金运行等信息还不能真正做到资源互通和实时共享，医保基金运行的预警系统及指标体系尚不完善。因医疗行为特定的专业技术壁垒和医疗服务的复杂性等多种因素，过度医疗界定困难，过度检查、过度治疗等行为仍然存在问题。

3、全国政策不统一，异地就医直接结算存在弊端。一是各地报销比例不统一。由于居民医保不是省级统筹，各市报销政策不统一，患者在报销比例低的地方治病负担重。二是收治医院与就医人员参保地经办机构的资金结算模式需进一步完善。目前，在省结算平台上实行的是“收治医院对应市地经办机构”的模式，医院与经办机构相互对应数量大，资金结算十分麻烦。三是医疗保险信息网络不健全。目前，各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准，各区域间的医保信息网络不联通，造成医保信息和数据无法共享。

（二）今后努力方向

扎实做好征管职责划转后服务工作。一是加强同财政、税务部门的协作配合，建立常态化沟通协调机制，及时交流解决职责划转过程中遇到的重要问题，理清职责边界。二是积极配合做好信息系统构建，提供高质量的数据支撑。三是坚持以人民为中心促进政府职能转变、优化经办环境、提升国家治理水平、推动经济高质量发展。四是加强组织领导，广泛宣传引导，建立健全机制，优化缴费服务，确保划转后征缴工作顺利进行，圆满完成各项改革任务。

切实加强两定机构的监管，建立多层次、全方位的精细化监管模式。一是强化两定机构协议化管理。实行年度总额控制下的支付方式改革，签订医疗服务协议，强化两定机构内控制度，实现对两定机构的多层次、全方位的管理，建立两定机构管理的长效机制。二是强化两定机构日常监管。定期不定期对两定机构实行突击检查，采取“一听、二看、三查、四访问”的方式，即听取两定机构实施情况。

【篇五】

**年我局在市委市政府的坚强领导下，担当尽责，主动作为，全市医疗保障工作实现了强势开局、有序推进，高质量完成了各项工作任务。全市基本医疗保险参保894.15万人，较**年增长了2.07%，圆满完成了省局确定的比上年参保人数不降低的目标。**年，全市职工基本医疗保险基金收入76.21亿元,支出59.5xx亿元，累计结余105.21亿元（其中，统筹基金结余57.46亿元，个人账户结余47.75亿元），统筹基金累计结余可支付20.3个月。城乡居民基金收入57.76亿元，支出xx亿元，当期超支xx亿元，累计结余17.6xx亿元，累计结余可支付月数3.6个月，基金运行面临风险。全市定点协议医药机构达3042家,其中，定点医疗机构1104家，定点零售药店1938家。

一、扎实推进医疗保障精准扶贫

针对**年国考、省考反馈的问题，认真开展了覆盖全市的医疗保障扶贫政策落实情况大督导大检查，确保问题整改到位。将建档立卡贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”覆盖范围，全市20.8万建档立卡贫困人口全部参保，实现了“应保尽保”，并做到了市域内“一站式结算”。提高了贫困人口大病保险的支付比例5个百分点，全面取消大病保险封顶线，进一步减轻困难（贫困）人口医疗负担。对建档立卡贫困人口慢性病认定做到了随来随受理，每月一认定，**年认定慢性病患者10058人，确保了应纳尽纳。**年全市贫困人口共发生门诊、住院政策内费用xx亿元，共计报销xx亿元，范围内报销比例达到了90%，政策惠及186万人次。

二、认真落实医保待遇政策

坚持“全民覆盖、保障适度”的原则，根据医保基金结余情况，认真落实和调整医疗保障相关政策，稳步提高人民群众待遇保障水平。一是开展了生育保险和职工基本医疗保险合并工作，发挥医保基金共济作用，解决了二胎政策放开后，生育保险入不敷出的问题。二是落实李克强总理讲话精神，调整了城乡居民大病保险政策，大病保险起付线市区由22000降为13400元、县（市）由15000降为13400元，最低报销比例由50%提高到了60%，减轻了群众就医负担。三是按照国家统一部署，建立了城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制，门诊用药不设起付线，报销比例为50%，高血压、糖尿病每人每年最高报销金额分别为225元和375元，全市医保基金增加支出xx亿元，政策惠及171万人，有力保障了参保城乡居民高血压糖尿病患者医保待遇。

三、跟进落实药品集中带量采购

主动跟进落实“4+7”城市药品集中带量采购工作，中选25个品种的药品（群众常用药和慢性病用药）集中带量采购工作于**年7月1日全面落地实施。截至**年底，全市公立医疗机构采购中选药品226.5万盒，完成约定采购量的102.57%，超额完成省局下达任务目标。中选药品价格平均降低52%，最高降低96%，其中，治疗肺癌的吉非替尼由2360元降低到了547元，降幅达77%。经测算，25种中选药品节约医保资金5692万元。在此基础上，在全省率先开展了带量采购的扩面工作，将91家非公立医疗机构全部纳入药品集中带量采购序列，约定采购药品24个品种，37.7万盒。截至目前，已采购11.6万盒，占总约定采购量的30.95%，预计节约资金563万元，大幅减轻了群众用药负担。

四、切实加强医保基金监管

坚持把打击欺诈骗保维护基金安全作为首要任务，市政府与省局在**联合启动“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传月活动，通过广泛宣传基金监管法律法规、公布投诉举报电话，曝光典型案例，营造了维护医保基金安全的良好社会氛围。组织开展了系列专项整治，完成国家级、省级飞检任务10次，组织市级飞检2批次，组织22个检查组开展了市县交叉互查，在全市构建了“横向到边、纵向到底”的全覆盖监管网络，逐步形成了“不敢骗、不能骗”的高压态势。**年，全市查处欺诈骗保案件97件（国家、省级33例，市本级64例），涉及医保基金2271.14万（国家、省级970.33万，市本级1300.81万），解除医保协议10家，暂定协议25家，移交公安部门2家，在全省名列前茅。

五、全力做好异地就医工作

为使全市群众及早享受京津优质医疗资源，积极争取省局支持，率先落实《京津冀医疗保障协同发展合作协议》，首次将**15家和**3家优质特色医院纳入全市医保定点，与省属三级医疗机构报销比例相同，实现了异地就医工作新突破。对比跨省异地就医转院政策，全市参保在职职工起付线降低300元，支付比例提高4%；居民起付线降低1500元，支付比例提高15%，使全市参保群众真正享受到了京津冀协同发展带来的医保红利。对此，**日报等省市多家媒体进行了持续专题报道。

六、不断提升经办服务水平

以“不忘初心、牢记使命”主题教育和“三深化、三提升”机关效能革命为抓手，强化“硬核”措施，推动民生事项提速，解决群众所盼所难。一是实行了城乡居民恶性肿瘤、白血病、慢性肾衰竭等7种门诊特殊病零门槛报销，4万余名特殊病参保居民享受报销政策，节约参保群众医疗费用878万元，进一步减轻了群众就医负担。二是本着“就近、便捷”的原则，将20项医保业务下放至各区经办机构办理，惠及参保单位4105家，参保人136万人，打通了服务群众的“最后一公里”。三是开展了生育保险待遇给付等6个服务事项的不见面审批，取消了异地生育备案手续，取消了医保业务经办中的外出证明、养老保险证明等7项证明事项，进一步简化了服务流程。四是实行了窗口延时工作制度，每周六照常开放15类服务窗口，正常办理各项医保业务，打通了经办服务的“堵点”。五是开通了异地就医网上备案平台，取消了以往需提交的个人申请、暂住证、转诊转院等材料，改变了原来必须在工作日、到经办大厅办理备案手续的现状，实现了全市所有参保人仅凭身份证号，全天候网上即时备案。市本级网上备案率达到83%，人民群众享受到了更加优质便捷的医保服务。

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