赴外地考察学习医疗保险管理经验的报告

   为学习外地先进地区医疗保险的有效作法,提高我市医疗保险整体工作水平，根据局务会议安排，由局长**带队，市人事劳动保障局、**县人事劳动保障局、市医保中心、**县、海原县医保中心负责人及有关工作人员一行7人于9月6日至9月16日，分别考察学习了云南省玉溪市华宁县、贵州省贵阳市、广西壮族自治区柳州市、海南省三亚市医疗保险经办机构先进的做法，通过听取介绍和实地观摩，我们深受启发。现将有关情况报告如下：　　

一、先进做法　　

（一）云南省玉溪市华宁县　　

华宁县是一个经济较发达的县，全县总人口20万人。2000年实行城镇职工基本医疗保险制度，是云南省最早实行医疗保险制度改革的统筹地区之一。医疗保险工作经过近10年的运行，在管理方面探索出了一些成功的做法，尤其是在医疗费用单病种结算方面的经验值得我们学习和借鉴。　　

华宁县于2003年10月率先在玉溪市乃至云南省实行了职工医疗保险的单病种医疗费用包干结算办法，截止目前，医疗费用包干结算的病种已达到了16种。　　

他们的具体做法是：　　

1、单病种医疗费用包干实行“指定病种、总额包干、超支不补、节余归院、先审后付、质量考核”的原则。不同级别的医院执行不同的包干标准，医疗费用包干标准在2000元至7000元之间。　　

2、起付标准及自付比例的计算: 起付标准统一按照医疗保险不同级别医院第二次住院的起付标准计算；个人自付比例按照人员类别和医院级别确定。　　

3、并发症的处理：包干病种在治疗过程中出现的一般并发症，其医疗费用包干标准不变；若出现严重并发症或其它严重疾病的，则按照普通结算办法结算，但必须由医院提出申请、医保科审批，报医保中心审批备案后，方可按照普通结算办法结算。　　

4、单病种在转诊方面的规定：转诊转院在原则上到指定的定点医院诊治。若转往非定点医院而发生的医疗费用超出包干标准以上的部分患者自负；转往与医保中心联网的定点医院发生的医疗费由医保中心与医院按照包干标准结算；转往非联网的医院，住院结束后到医保中心审核报销。　　

5、包干费用的结算程序：实际发生的医疗费用高于包干标准的，按标准与病人结算；低于包干标准的按实际发生的医疗费用与病人结算，余额部分归医院。　　

6、对定点医院的管理：采取协议管理的办法。在协议中明确了双方的权利和责任、单病种包干的范围、结算方式、病种的管理要求等，最后通过考核支付医疗费用。　　

存在的问题：没有与医保中心联网的医疗机构缺乏有效的管理手段，造成医疗费用过高，参保病人负担较重。　　

（二）贵州省贵阳市　　

贵阳市是贵州省的省会，有常住人口355万人，2001年11月启动职工医疗保险，2007年9月启动居民医疗保险，参保人数达到112万人。通过这次考察学习，我们了解到贵阳市在市级统筹管理和单病种结算管理方面有较好的做法。　　

1、市级统筹　　

贵州市自医保制度启动以来实行“市级统筹、分级管理”的模式。全市实行“三统一”的管理方式，即统一政策、统一基金、统一计算机管理系统。　　

他们的主要做法是：（1）统一政策。各项医保政策统一由市劳动保障行政部门研究制定，报市政府颁布实施，在全市行政区域内统一执行。（2）统一基金。医疗保险基金实行全市集中管理，严格执行“收支两条线”管理，市本级建立基金收入户、支出户和全市财政收支专户，其它行政区只建立基金收支过渡户，实行经办机构分级征收、市财政基金专户管理、医保中心分级审核支付的运行模式。全市实行各级经办机构、定点医院联网结算。市级经办机构负责全市医保经办业务的统筹协调指导工作，年度预决算工作，市本级医疗费用的审核、结算，按月向市财政基金专户申报基金用款计划。（3）信息系统统一管理，资源共享。信息系统统一开发、统一管理，从医保启动之初全市就使用统一的软件系统，并实现了各级经办机构与“两定”机构的网络连接，所有数据实时传输到市级医保中心数据库，实现了信息资源的共享。　　

存在的问题：一是各级经办机构对工作的主动性、积极性不高。二是县、区级政府对医保工作不够重视，人员配备和工作经费投入不足。　　

因此，贵阳市不断探索管理方式，创新监管手段。一是创立了立体式的监管模式。定期与纪检、监察、卫生、公安等部门联合检查，走访、了解有关部门和单位的服务质量以及基金的安全情况，保证了医疗保险制度改革的平稳运行。二是建立了举报奖励制度。以市政府出台了《医疗保险违规行为举报奖励办法》，明确规定了奖励资金渠道为定点机构交纳的违约金。三是完善基金运行分析制度，建立数字医保。每月对医保基金的运行情况进行分析，坚持每季度召开各级经办机构负责人、业务骨干分析调度会议，同时邀请劳动保障、财政等有关部门参加。四是强化内控机制。从内部加强管理，对各项重点业务的办理进行互检、互查、互评，强化了责任意识和廉政意识，确保基金安全运行。　　

2、单病种医疗费用包干结算管理　　

贵阳市单病种医疗费用包干结算管理是从2007年开始实行的，该结算办法的主要特点是采取“同病同价”的结算办法，将二级医院能治疗的病人从三级医院中分离出来，从而达到降低医疗费用的目的。“同病同价”是指同一种病不论在那一级医院治疗，均执行统一的费用包干标准。这种结算办法，大大降低了参保病人的住院医疗费用，同时，二级医院住院病人大幅上升，三级医院住院病人逐步下降。　　

（三）柳州市　　

柳州市是广西壮族自治区的一个地级市，经济发展不平衡，既有较发达的县区，又有国家级的贫困县。医疗保险制度改革从2004年5月份启动，统筹层次参差不齐，缴费比例有多种模式。但在“两定”机构管理上的一些主要做法值得我们借鉴。　　

在“两定”机构的管理上他们主要采取协议管理和结算办法管理。医疗费用支出实行年度总额预算管理。每年在6月份对定点医疗机构下达基金使用预算及服务质量管理指标，每季度进行考核，年终综合考核，根据考核结果拨付当年发生地医疗费。医院的医疗费每月按照全年基金使用预算的95%预付。　　

在监督管理方面处罚力度较大。一是对违规的医疗费进行放大后从当年的预付基金中扣减；二是根据住院次均费用、住院人次人数比、住院药品费用比、个人自付比例、转诊转院率、门诊人数、门诊人均费用等控制指标制定服务质量考核标准，每季度考核一次，两个季度考核分数在规定分数以下的，取消其定点资格，三年内内不得重新确定为定点机构。三是成立了由劳动保障、卫生、财政、物价、审计、监察、药监等部门的考核领导小组。四是对年度考核工作突出的定点机构领导班子及工作人员进行奖励。　　

通过以上的有效管理手段和医保中心配备的一大批懂医疗、会管理的业务骨干，使“两定”机构的管理日趋成熟。　　

（四）海南省三亚市　　

三亚市是海南省的最发达的地级市，行政管理关系与我市沙坡头区的管理权限相似，没有管辖的县，镇乡的行政管理由市政府直接管理。职工医疗保险制度启动于2001年，目前，又实行了城乡居民一体化的医疗保险。我们考察组认为，完善的计算机管理系统和城乡医疗保险一体化管理是三亚市医疗保险工作的亮点。　　

1、完善的医疗保险信息管理体系是医疗保险规范化管理的重要手段，也是提高工作质量和管理水平的物质保证。三亚市近年来在信息化管理方面探索出了一条成功的信息化程度很高的管理模式，医疗保险工作虽然是社会保险事业管理局一个下设科室所从事的工作，只有7名工作人员，但能够肩负几十万人的医疗保险经办事务。通过我们实地考察，三亚市医疗保险使用的软件有以下特点：　　

一是程序设计合理。从登记参保到缴费、享受待遇等环节，每个人的状态很清晰。如某人的欠缴状态或者享受那一类型的医疗保险待遇很清楚，能否享受医疗保险待遇都有提示。二是实现了信息资源共享。从居委会的医保站、区（镇）的医保办、税务部门的社会保险费征稽机构到市级社保局以及“两定”机构都使用统一开发的软件，并实现了网络连接。三是　　

2、城乡医疗保险一体化管理。设有农村居民和城镇居民2个档次，缴费标准不一样，其享受的待遇也不一样。但一级医院不设起付标准，在政策设计上有许多照顾。如低保对象的住院起付线为0，使用纯中药治疗的报销比例提高10个百分点，在康复期或临终期住院治疗发生的符合规定的医疗费全部报销，一次性实际报销比例达不到40%的按40%报销等等。这些在提高待遇方面的做法值得我们借鉴。　　

二、几点体会　　

通过这次考察学习，我们认为，我市医疗保险工作与云南、贵州这些欠发达地区有差距。　　

1、政府部门支持力度大。大部分政策的出台政府部门都给予大力支持，以政府部门下发执行。同时，在人力、财力上等方面的政策倾斜。如三亚市在工作经费方面，财政按照参保人数10万人以下人均1.5元，10万人以上的部分人均1元安排工作经费。贵阳市和柳州市虽然财政没有另外安排经费，但大病医保由商业保险管理，每年向医保经办机构拨付一定的工作经费来补充。　　

2、建立了较完善的政策体系。医疗保险政策涉及到各个不同层次的群体，有灵活就业人员、农民工以及外来务工人员的医疗保险，有的地方还出台了学生儿童的医疗保险政策，这些人群是按照参保年限享受医疗保险待遇的，同时，设立了等待期，防止投机参保。机关事业单位建立了公务员医疗补助政策。　　

3、监管组织健全。各地均成立了社会保险基金监督委员会，成员包括财政、物价、监察、审计、劳动保障、参保单位等，有的地方将社会保险基金监督委员会办公室设在审计部门，每年对基金的使用情况进行审计。　　

4、对“两定”机构考核力度大。普遍都有财政、物价、卫生、监察、劳动保障、药监等部门参与的考核小组不定期的进行考核，根据考核结果采取通报批评、扣罚保证金、取消定点资格等方式进行处罚，考核不达标的定点机构2年内不得申请定点资格，从而建立了一套立体式的监管模式。　　

5、实行奖罚制度。鼓励社会各界积极参与医疗保险的管理，设立监督电话，对违反规定的单位或个人公开曝光、通报批评。同时，对举报人进行物质奖励。　　

6、“两定”机构全部实现网络化管理。加大对信息化建设的投入，建立了完善的网络管理体系，从经办机构到“两定”机构实现网络监控，加强监管力度。　　

7、单病种结算成效显著。实行单病种结算不仅降低了统筹基金支出，而且还降低了参保人员的经济负担，有效地缓解了“看病贵”的问题。　　

9、经办机构人员业务素质高。　　

三、下一步打算　　

1、完善政策体系。一是按照自治区的要求，结合我市实际尽快修改完善提高职工基本医疗保险待遇的意见，调整住院起付线标准，引导病员合理分流，适当拉大不同等级医院起付线标准，有效控制参保患者盲目选择高等医院治疗，积极引导参保患者常见病、小病到基层定点医院诊治，逐步打破住院分布失控的格局，有效减少医保统筹基金的浪费，切实保障参保人员的待遇水平。二是修改完善“两定”机构考核办法及细则，加强服务质量的监管。三是完善《中卫市医疗保险单病种结算办法》，切实解决“看病贵”的问题。四是制定出台医疗保险监督举报奖励办法，对违反规定的单位和个人进行奖励。五是建立定点机构信用等级评定办法，　　

2、进一步加大医保政策的宣传力度。利用电视、报刊、网络等新闻媒体宣传《劳动法》、《劳动合同法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规，引导城镇职工特别是企业参保单位负责人充分认清参加医疗保险的重要性和必要性，主动自觉地为职工办理医疗保险，切实维护职工的合法权益。同时，提高统筹基金的抗风险能力，完成自治区确定的84%的扩面任务。　　

3、强化监管，规范“两定单位”医疗服务行为。一是强化协议管理。针对医疗管理中出现的新情况、新问题，及时调整协议条款，完善协议内容，量化细化协议指标和措施，协议签订率达100%。并根据管理需要，不断创新思路，在签订协议中，重点将费用结算办法和标准、费用审核和结算、监督，以及违规处罚、年度考核等列入协议内容，增强可操作性。现在的药品目录、用药范围的扩大特别是一些价格较昂贵药品的增加，对基金支付带来了很大的压力，但既要认识到“三个目录”是确保国家和省规定的落实，维护国家政策的严肃性问题，又是严格规范用药和规范诊疗，切实加强费用控制的重要依据，因此要严格按规定执行。二是严格考核。全面实施定点单位的检查考核，从制度上规范“两定”单位的医疗服务行为。对考核达不到标的单位，采取警告、限期整改、取消定点资格等办法予以处理。三是建立“两定”机构的准入、退出机制和信用等级制度，促进竞争。四是不断完善医疗费用结算办法，建立医疗机构共担费用风险的机制。重点是探索在总量控制下的以预付制为主的预算管理办法，把事后结算与事前控制结合起来，促使医疗机构主动降低服务成本，以合理控制医疗费用支出，减轻职工群众“看病贵”问题。五是建立动态监控机制。利用医疗保险信息管理网络，重点对医疗机构住院人次、人均费用、病种费用、住院天数进行动态监控，并把考核结果与信用等级评定和费用结算挂钩。六是建立社会监督机制。聘请社会各界人士作为医保监督员，让社会各界共同参与对定点单位的监督，并建立相应的奖励机制，根据反馈的结果，对出现的问题及时解决，并做到平时监督与年终考核相结合，制定奖惩机制，将处理结果定期向社会公布，接受社会监督。七是对定点零售药店推行服务项目承诺制，将不准经营的食品、保健品、价格下浮比例、单次最高刷卡、均次刷卡费用等项目指标纳入承诺内容，违反承诺按协议规定予以处罚。　　

4、加强部门联动，强化监督管理。尽快建立由财政、审计、物价、药监、卫生、劳动保障、医保等部门主要负责人参加的医保基金监督领导小组，发挥联动作用，加强对医疗保险基金的筹集、使用和监督检查，加大对定点医疗机构和零售药店的监督管理，规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，加大对违规事件的查处力度，对违背医保管理制度和不履行服务承诺的取消其定点资格。 　　

　　5、积极争取市、区资金，加快全市医疗保险信息平台建设，解决县不能与市级医疗机构联网的问题。加快医保市面市级统筹步伐，应在具体的从基金的征收、支出、监管、网络操作上实行全市同一政策、同一制度，并实现社会保险关系的有序、规范承接。医保网络系统急需更新换代。　　

6、加强队伍建设，提高服务质量。要培养一支政治强、素质高、作风硬的医保队伍。加强对医保工作人员的业务知识学习，不断提升队伍素质和工作效率，牢固树立“一切为了参保人”的工作理念，把优质服务贯穿工作的始终。要进一步解决好人员编制问题，解决必要工作经费，改善工作条件，确保医疗保险工作正常开展。同时，建议尽快补充专业技术人才。医保经办机构应该具有一批熟悉医疗、医药和计算机治理的专业人才，在人事变动时优先考虑补充专业技术人才。市医保中心目前使用的18名公益性岗位人员到2011年终止使用合同，　　

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