进入有限空间危险作业审批表
进入有限空间危险作业审批表
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要危险因素
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
采样分析
数据 检测项目 氧含量 可燃气体浓度 有毒有害气体或粉尘浓度 检测人员
检测结果
检测时间
作业开工时间 年
月
日
时
分 序号 主要安全措施 确认安全措施符合要求（签名）
作业监护人员 施工负责人 作业单位安全员 1 作业人员作业安全教育
2 连续测定的仪器和人员
3 测定用仪器准确可靠性
4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5 通风排气情况
6 氧气浓度、有害气体检测结果
7 照明设施
8 个人防护用品及防毒用具
9 通风设备
10 其它补充措施：
施工负责人意见：
签名：
时间：
安全部门负责人意见：
签名：
时间：
作业完工 确认人和完工时间 现场完工负责人签名：
年
月
日
时
分 注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少一年。
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