“嫣然天使基金”资助申请表.doc

　 “嫣然天使基金” 资助申请表

　 编号：

　No. ：

　患者姓名：

　性别：

　 出生日期：

　 年

　 月

　日

　通信地址：

　 省

　 市（县）

　 联系人：

　 电话、手机：

　 或

　患者体重：

　邮编：

　电子邮件：

　申报日期：

　 年

　月

　 日

　申

　报

　须

　知 患者 5 寸彩照（唇裂照正面照片 1 张，腭裂照口腔内照片 1 张）粘贴处

　 1. “嫣然天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室印制并负责解释； 2. “嫣然天使基金”资助对象为 0-14 周岁贫困的唇腭裂儿童； 3. 患者的所有申报资料由患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 4. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助； 5. 评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作； 6. 得到嫣然天使基金资助的唇腭裂儿童，嫣然天使基金承担患者的全部医疗费用，不承担患者的路费、餐费。医院提供一名患儿家长陪床的床位。

　7. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助。

　8. 获得资助的患者监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。

　我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。

　患者监护人签字：

　年

　月

　 日

　申请登记表

　患者姓名

　性 别

　出生日期 年

　 月

　日 民 族

　户口所在地

　 省（市）

　市（县）

　患者身份证号

　患者病情诊断 （类型）

　 家庭所在地区情况 家庭年总收入

　家庭人口

　家庭劳动力人口

　当地人均 年收入

　请家庭户口所在地 村上（社区）或 乡（镇）政府盖章

　负责人

　电话

　请当地县级以上红十字会盖章：

　 （盖章）

　 年

　月

　日 患者医疗情况简述

　患 者 在治疗过程中的介绍 （回答如下问题）

　：

　(请参考后面的附注说明,尽可能写详细一些)

　1. 现在是否有先天性心脏病、传染病等? 2. 孩子唇腭裂是否接受过手术治疗？在哪家医院进行治疗？效果如何？ 3. 孩子目前有无上呼吸道感染、发热及胸腺肥大等情况？（当地医院出具检查报告）

　4. 孩子目前体重、血常规（白细胞、血色素）怎样？（当地医院出具检查报告）

　 患 者 申请嫣然天使基金免费手术 资助的 原因 是什么？

　 附件一 身份证明

　患者的户口复印件或出生证复印件（用 A4 纸复印后装入该申请材料中）：

　 患者父母（或监护人）身份证和户口复印件（用 A4 纸复印后装入该申请材料中）：

　附件二 患儿病情诊断 相关医学检查报告（当地医院血常规检查结果和胸片检查结果）：（将检查结果装入该材料中）

　 患儿确诊时的诊断证明（由嫣然基金定点手术医院填写）：

　定点医院意见（由嫣然基金定点手术医院填写）：

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