GB,30871受限空间安全作业票（证）式样

　受限空间安全作业票（证）

　 编号：

　申请单位

　申请人

　作业申请时间 年

　月 日 时

　 分 受限空间所属单位

　受限空间名称

　作业内容

　受限空间内原有介质名称

　作业实施时间 自

　年

　月

　日

　时

　分始

　至

　年

　月

　日

　时

　分止 作业单位负责人

　监护人

　作业人

　涉及的其他特殊作业

　涉及的其他特殊作业安全作业证编号

　危害辨识结果

　分析 分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 分析标准

　分析数据

　 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析

　 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人

　 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮

　 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧

　 5 相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护

　 6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无需用/已采用)防爆工具

　 7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物

　 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量

　 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等

　 10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）

　 11 其他安全措施：

　编制人 ：

　安全交底人

　接受交底人

　作业单位负责人意见

　签字：

　年 月 日 时 分 审批单位负责人意见

　签字：

　年 月 日 时 分 完工验收

　签字：

　 年 月 日 时 分

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