天然气加气站换发城镇燃气经营许可证审核登记表式样

　××市燃气经营许可证

　审核登记表

　企业名称（公章）_________________________ 法 定 代 表 人__________________________ 填 报 日 期__________________________

　 ××市住房和城乡建设局制

　第 1 页

　共 6 页 情 企 业 基 本 情 况

　 企业名称 ×××天然气开发有限公司 详细地址 ××市××区××路营业房 成立时间 20××年×月×日 投产时间 20××年×月×日 法定代表人

　经济性质 本营 主管部门 ××市工商局 批准部门 ××市工商局 注册资金 0001 万元 联系电话

　经营范围 主

　营 天然气 兼

　营

　企业在职职工总数：

　 人 管理人员：

　人，占当年在职职工人数

　% 有技术，经济职称人数：

　 人 高级职称人数：

　 人，中级职称人数：

　人 固定资产：原值

　万元，净值

　万元 流动资金

　 万元，其中自有流动资金

　 万元 消防意见书颁发时间 20××年××月××日

　压力容器检查合格证发证时间 20××年××月××日

　燃气企业经营资质或经营许可证发证时间 20××年××月××日

　工商营业执照发证时间 20××年××月××日

　第 2 页

　共 6 页 企 业 有 关 负 责 人

　 技术主管 姓

　名

　性

　别

　文化程度

　职

　称

　备

　注

　安全主管 姓

　名

　性

　别

　文化程度

　职

　称

　备

　注

　财务主管 姓

　名

　性

　别

　文化程度

　职

　称

　备

　注

　经验主管 姓

　名

　性

　别

　文化程度

　职

　称

　备

　注

　第 3 页

　共 6 页 燃 气 经 营 点 情 况

　站 点

　名 称

　地址

　燃 气

　存 放 量

　站 点

　负 责 人

　联系电话

　××天然气

　0001m³

　 ××加气站

　0002m³

　 ××加气站

　0003m³

　注：此栏不够用时另外复印附后。

　第 4 页

　共 6 页 1、有效储气能力：

　 1.6

　（万立方米）

　2、液化气储气能力：

　0

　 （万立方米）

　3、用气户数：

　（户）

　4、管网总长度：

　（Km）

　5、主干管长度：

　（Km）

　6、上年供气量：

　（万立方米）

　7、上年销售收入：

　（万元）

　8、上年单位成本：CNG 0.0016（元／千立方米）、民用气 0.0012（元／千立方米）

　9、上年利润总额：

　（万元）

　10、最大限度用气户数：

　 （户）

　11、特征作业人员持证人数及占比例：

　 人

　% 12、供气管网系统压力极值：1.6MPa／0.3 MPa 13、购气合同（协议）：

　14、质检人员持证人数及占比例：

　 人

　% 15、对新用气户是否都进行燃气安全及燃气具使用教育：是 16、人员培训情况：良好

　第 5 页

　共 6 页 企 业 主 要 负 责 人

　姓

　名

　性

　别

　文化程度

　职

　能

　 姓

　名

　性

　别

　文化程度

　职

　能

　第 6 页

　共 6 页 企 业 审 核 情 况

　 企 业 设 备 实 施 情 况 完好 安 全 设 备 实 施 情 况 完好 人 员 培 训 状 况 良好 市燃气办审查意见：

　经审核，同意换发《燃气经营许可证》

　 年

　月

　日（盖章）

　燃气主管部门意见：

　经审核，同意换发《燃气经营许可证》

　 年

　月

　日（盖章）

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