关于赴xx县市学习城镇职工医保工作的情况汇报

关于赴xx县市学习城镇职工医保工作　　

情况的报告　　

　           　为了学习借鉴兄弟县市城镇职工、居民基本医疗保险住院在医院窗口及时结报等成功经验，让参保人员在住院时方便、快捷，并尽可能减少参保人员的经济负担，缩短参保人员的报销周期，也为了进一步推动我县职工、居民住院在医院窗口及时结报工作。县人大常委副主任xxx带领县社保局、医院等相关人员，先后到敦煌市社保局、市医院，肃州区社保局、酒泉市人民医院、酒泉市第二人民医院、肃州区银达中心卫生院和肃南县社保局、县医院等地考察学习。现将有关学习考察情况汇报如下：　　

    一、外县市城镇职工医保工作的好经验好做法　　

在城镇基本医疗服务方面，各县市结合实际，在统一政策、统一标准的基础上，大胆探索，积极进行了一些有效尝试。　　

（一）敦煌市医保中心在即时结算方面，通过签定服务协议的办法，将公职人员二次报销一并交由市内医疗机构在窗口一次性进行结算，社保局不跟患者见面，只负责对医院的稽核监管，极大的方便了患者；在实行按人头定额结算为主，单病种结算为辅方面，采取按月结算、年终清算，结余归已，超支分担的方法，较好的实现了总额控制，定额预付的管理模式；在慢性病的定额补助方面，实行了当年确定，次年享受待遇的新办法。　　

（二）肃州区医保报销全部在医院窗口一次性结算。在新农合报销方面，通过费用控制，有效的实现了次均费用逐年下降的目标；在城镇基本医疗报销方面，通过加大稽核和推行按人头定额结算的方法，有效控制了住院次均费用的不合理增长，且推进定点医疗机构优化了治疗方案，节约了医疗成本。　　

（三）酒泉市人民医院在执行医保、新农合政策方面，本着立足全市、服务全市的工作目标，不断优化服务措施，积极适应各县市区实际，认真按照“先治疗，后结算”的工作要求，基本上都做到了医院窗口结算，为我县职工群众即时结算提供了极大方便。　　

（四）张掖市在医保(新农合)政策改革方面力度较大，在推行“五险合一”方面，不仅五险征缴方面实现了计算机系统完全联网，而且在待遇(报销)方面也实现了计算机系统完全联网，由于全市各县市区社保、新农合信息程度较高，不仅减少了业务人员，降低了工作量，而且工作效率大为提高，肃南县和我县都少数民族自治县，县医院也实行财政全额供给，但区别仅在赋予了县医院对财政供给资金的自主调配权，县医院内部实行了绩效考核制，目前，县医院有职工70余人，但分级诊疗病种达到l00多个，由于转外就医人数控制在了20％以下，且高度信息化，大大降低了职工群众的医疗费用，且降低了城镇基本医疗保险和新农合基金的支出，为广覆盖、保基本、多层次、可持续发展奠定了坚实基础。　　

（五）肃南县对异地就医采取备案登记制度，异地就医参保人员选定医疗机构备案登记后，异地就医医疗费用结算起付标准统一按照统筹区内（张掖市）三级医院标准执行，在当地医院窗口直接结算。对在海南和兰州等地定居或长期居住的参保人员（含离退休人员），就医也实现了当地医院窗口结算报销。并对在市、省域外长期居住的干部职工(含离退休人员)，施行可凭有效证件年底一次性提取医保卡个人账户资金的政策，解决了外地居住人员医保卡资金长期无法使用的问题。　　

二、我县城镇职工基本医保工作现状与问题　　

（一）医保服务平台建设发展不平衡，计算机网络建设投入不足，服务手段比较滞后，工作流程还停留在人工审核、结算阶段，工作效率较低。职工医保报销不能在医院窗口结算，患者需要“先垫付后报销”，且报销手续繁杂、周期长。同时又让患者在医院和社保局来回跑，既要忍受病痛的折磨，又要承受报账的煎熬，群众反映强烈。　　

（二）目前县内各医疗单位接诊能力较弱，致使一些普通病、常见病也需县外就医，客观上造成转外就医比例偏高，基金风险加大。　　

（三）政策宣传还不够广泛、深入，群众对城镇职工基本医疗保险和新农合政策的了解还停留在模糊阶段，无法正确区分职工医保与居民医保。　　

（四）转外就医起付标准较高，报销比例较低，参保人员个人负担过重，由于大病参保人员数量逐年增大，如恶性肿瘤、器官移植、心脏支架及搭桥手术等，其中心脏支架手术逐年呈上升趋势，总体医疗费用较高，且我县医疗条件有限，95％以上参保患者需要转往异地就医，转外就医个人负担比例增加，导致个人负担仍然较重，同时增加了财政为公务员二次补贴的份额，也逐年增加了基金支出。　　

（五）县社保局与县医院历年都曾签订定点医疗机构协议，但由于近些年慢性病患病者的增多，挂床住院输液的现象频繁出现，有部分参保职工甚至在办理入院手续后3个月才进行医疗费用的结算，不能够及时办理出院手续，严重违反职工基本医疗保险就医结算相关规定。因此，自2012年12月起，县社保局解除了与县医院的住院即时结算协议。2015年以来，县社保局多次与县医院商讨重新开展即时结算的方案，由于县医院无力垫资，且《酒泉市城镇基本医疗保险费结算办法》(酒人社[2015]282号)规定，社保基金与定点医疗机构施行先治疗再结算的办法，不能提前预付基金，致使无法开展即时结算。　　

（六）现行的2010版《甘肃省医疗保险药品目录及诊疗目录》，药品范围较窄，诊疗项目及费用相对较低，随着我国医疗机构事业快速发展，很大一部分新特药、新型诊疗技术等都未能及时跟进补充，导致现行的《药品诊疗目录》与参保患者实际住院就医使用的药品及诊疗项目无法实现同步，为参保人员住院费用的报销造成了极大的影响，加重了参保人员的负担。　　

三、今后做好我县职工基本医保工作的几点建议　　

实施医保是完善社会保障体系、缓解群众看病难看病贵矛盾的重要举措，是一项惠及千家万户的德政工程、民心工程、民生工程，对于保障和改善民生，提高广大人民群众的生活水平和生活质量具有重要的意义。建议做好以下几个方面的工作：　　

（一）进一步加大医保政策宣传力度，增强医保政策透明度，提升服务水平。一是通过媒体、政策资料册讲解、以案宣传等深入浅出、通俗易懂、灵活多样的方式，广泛宣传医保相关法律法规和政策规定，特别要讲清参保人员关注的费用结算程序、报销比例范围等内容，解除参保人员的认识误区，提高宣传的针对性、有效性。二是社保部门要主动、及时、系统、全面地发布国家和市、县有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提高医保政策的透明度，让参保群众明白放心和便于查找使用。三是加强经办工作人员医保政策的培训，使他们充分吃透医保政策精神，熟练掌握和运用相关规定，为参保人员享受医保惠民政策红利提供更加规范优质、精准贴心的服务。四是培养教育社保经办人员牢固树立“心中有民，患者至上”的核心价值理念，并内化于心，外化于行，以一个服务者的姿态，心里装着群众，凡事想着群众，把群众当亲人，力戒无视群众利益，对群众感情淡漠，“刁难”群众的作风，始终用真心解决群众困难，用真情温暖群众心灵，努力提高为群众服务的本领。　　

（二）进一步研究优化政策，完善优化医疗服务项目，提高保障水平。一是进一步调整完善基本医疗保障药品目录，适度扩大甲类药品种类，降低乙类药品比例，让新特药纳入药品目录。二是调整完善医疗服务项目目录，进一步优化门诊、住院费用补偿机制，扩大特殊疾病病种范围，提高床位费、基础护理项目报销比例，降低病人的自付比例，缓解群众医疗负担。三是针对我县患有心脏病、冠心病、椎间盘突出、类风湿等高原型疾病的人员较多，转外就医人员逐年增加，社保部门要结合我县实际降低现行2000元转外就医住院起付金标准，提高转外就医报销比例，确保群众充分享受医保惠民成果。　　

（三）加快定点医疗机构协议签订，探索医保新途径。一是社保部门要与我县医院和全市其他县市区医疗服务机构协商沟通，签订定点医疗机构服务协议，实现窗口即时结算（包括基本报销后给予二次报销的费用），不再让患者花冤枉钱在医院和社保局两头来回跑，减轻患者负担。二是借鉴肃南县医保经验，与跨省（区）异地医疗机构签订协议,尽快实现跨省（区）异地就医窗口即时结算。三是对在异地长期居住的参保人员，施行可凭有效证件一次性提取医保卡个人账户资金的政策，尤其不可人为设定限制刷卡金额。　　

（四）强化医保基金内部管理，确保基金发挥更大效益。县财政在收缴县医院医疗收入时，应适当考虑给医院留足参保人员住院周转的垫付资金，以保证医保人员住院费在医院窗口即时结算工作顺利进行。同时要坚决杜绝冒名顶替、挂床住院、年底扎推买药、套取医保基金等问题发生。财政、审计等部门要按照各自职责，加强对医保基金管理和使用的监督，确保基金运作规范、透明、高效，保证医保制度的公平公正。　　

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