自制专利胸腔镜用食管钳在右径食管癌手术中的临床应用

总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者36例，男22例，女14例。年龄49～78岁，中位年龄64岁。病变范围距门齿起点21～38cm，病变长度1.5～10cm。术前放疗1例。病理类型：鳞癌27例，高级别上皮内瘤变8例，腺癌1例。按国际新版食管癌临床TNM分期标准，Ia期3例，Ib期2例，IIa期16例，IIb期13例，IIIa期2例。全组均行CT及彩超等术前检查排除浅表淋巴结及远处脏器转移。

1.2方法

1.2.1器械准备 自制专利胸腔镜用食管钳：采用普通胸腔镜用直头分离钳，分离钳两片钳嘴的前端请工匠连接能够适度变形的硅胶制成的半弧形夹持嘴。

1.2.2手术操作 全麻后双腔气管插管，患者取左侧卧90°，胸部垫及两腿间各置一软垫，然后右胸部向腹侧前倾45°，双上臂前抬置于头两侧，右手臂悬吊于头架上，以利于肩胛骨和脊椎骨之间有开放角度，用固定架将患者固定于手术台上。常规胸部消毒、铺巾后，左转手术台25°，使患者胸腹前面与水平面约成20°的接近俯卧位的体位，显露右胸后外侧区，取右胸背区小切口长约15cm左右，即切口内侧距离脊柱旁线约3cm，外侧达腋后线，离断第5或第6后肋进胸，或取常规右胸部胸腔镜切口，锁扣钳夹并切断奇静脉，切开纵隔胸膜，胸腔镜用食管钳提夹胸段食管，协助游离胸段食管及肿瘤，下起食管裂孔，上至胸顶，清扫气管旁、食管旁、隆突下、纵隔淋巴、脂肪组织，右腋中、后线第7肋间放置胸腔引流管一根，缝合切口。改体位为仰卧位，背部垫枕，消毒颈部及上腹部术野，铺巾。常规取上腹正中切口，游离胃，清扫贲门、胃左及胃小弯侧淋巴结。切开膈肌食管裂孔。行左颈部胸锁乳突肌前斜行切口，游离颈部食管。在颈部食管行荷包缝合，前壁作小切口，置入吻合器底座，结扎荷包线。切断远端食管。将食管经腹部切口拖至腹腔外，直线型切割缝合器切除食管及部分贲门、胃底、胃体，完成管状胃制作，完整切除食管、贲门及胃小弯周围淋巴结。将管状胃经食管床径路上提到颈部，经胃底部切口置入一次性消化道吻合器主体，旋紧击发吻合器，完成颈部胃后壁与食管端侧吻合。4/0薇乔线间断缝合加强食管胃吻合口。放置胃管及鼻十二指肠营养管。闭合器闭合胃切口。放置颈部引流管一根。

2 结果

所有病例用胸腔镜用食管钳协助游离食管及肿瘤，均完成顺利。胸部手术术中平均出血量50（30～200）ml，视野清晰，分离速度快，胸部手术平均耗时40（25～80）min，无邻近脏器损伤。总手术时间：150～230min，平均为216min；术中无大出血，总出血量80～160ml，平均105ml。共清扫纵隔淋巴结398枚，平均每例11.05枚；全组手术切除率100%，全部治愈出院，心肺并发症3例、颈部吻合口瘘3例、胃排空障碍2例、声嘶1例，术后并发症发生率25.0%。术后3例心肺并发症患者，均为高龄心功能不全者，经术后气管镜吸痰、抗感染、支持及改善心功能等治疗后治愈；3例颈部吻合口瘘患者，换药治疗后治愈；2例胃排空障碍者，内科保守治疗后治愈；1例声嘶患者为术前放疗者，手术中喉返神经损伤，随访6个月后声嘶消失，全组无死亡病例。术后随访观察36例患者，随访时间平均6（1～12）个月，未发现严重并发症。本组患者随访至今均健康生存。

3 讨论

微创方法，是21世纪外科手术发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合，为开展新技术、新方法奠定了坚实的基础[1]。微创手术中经常需要用到特制的加长手术器械，以便完成与开放手术同样的步骤，达到同样的、甚至更好的手术效果[2]。

目前外科治疗仍是食管癌的首要治疗手段，选择恰当的手术方式及径路，关系到肿瘤切除的彻底性、安全性[3]。目前右径食管癌手术已被广泛认可为标准路径，且随着胸腔镜下食管癌手术的广泛开展和成熟，在右径食管癌手术中，尤其是在胸腔镜下食管癌手术中选择运用适当器械协助游离食管及肿瘤显得特别重要[4～6]。食管癌手术中，食管的显露、牵拉和游离是手术至关重要的步骤，往往决定手术的质量甚至成败。现有技术多依靠分离钳、抓钳、吸引器或者吊带等配合使用来完成操作，分离钳和抓钳的钳口都是金属材质做成，夹持、牵拉、挑、拨食管易造成损伤，对食管和周围组织的显露、牵拉和游离往往欠充分，使用不够方便[7，8]。而使用吊带来完成食管的显露、牵拉和游离其主要缺点就是吊带在食管上移动不够方便、固定不够可靠。

笔者在实践中，采用自制专利胸腔镜用食管钳，该食管钳在现有的普通胸腔镜用直头分离钳，分离钳两片钳嘴的前端请工匠连接能够适度变形的硅胶制成的半弧形夹持嘴。在右径食管癌手术中，即使在胸腔镜手术中食管钳往返患者创口上的套管时该夹持嘴能够变形，易于进入患者胸腔，且不会对患者的创口造成挤压，手术进行时，食管夹在两片夹持嘴之间的圆弧内，固定较为可靠，实现对食管的牵拉、游离等操作，由于硅胶材料质软，即使长时间的夹持和牵拉，也不会对患者的食管及周围组织、器官造成副损伤。有胸部手术视野暴露好、术中出血少、切除率高及纵隔淋巴、脂肪组织清扫彻底等优势，该应用安全可行，且效果良好。同时该临床应用与外科医生熟练使用的分离钳操作方法相同，易于掌握，术中可减少对肺组织的牵拉和挤压，减少肺损伤的发生，对心肺功能影响小，具有术后心肺并发症少，术后恢复快等优势。

综上所述，自制专利胸腔镜用食管钳在右径食管癌手术中具有广阔的临床应用前景，值得推广使用。

参考文献：

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[2]陈东辉，丛峰.胸中段食管癌右胸单一切口术式的临床应用[J].医学与哲学，2012，33（128）：15-17.

[3]张仁泉，朱克超，王云海，等.利用电视胸腔镜治疗食管癌的教学体会[J].安徽医药，2013，17（3）：535-536.

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[7]陈逐，陈椿，郑炜，等.侧俯卧位全腔镜食管癌手术淋巴结清扫的临床分析[J].中国微创外科杂志，2013，13（9）：810-813.

[8]龚连生，张阳德.腹腔镜胆道外科手术中腹腔粘连的处理方法[J].中国现代医学杂志，2006，16（6）：886-888.编辑/成森

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