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2022-07

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食道支架置入术后并发症的原因分析及护理

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【摘要】目的:探讨食道狭窄、食道瘘放置食管内支架后并发症发生的原因、护理观察及防治措施。方法:回顾性对37例食道狭窄、食道瘘的患者进行充分的手术前准备,严密观察病情、心理护理、健康教育、饮食等护理措施。结果:随访胸骨后疼痛和异物感27例,恶心呕吐26例,食管返流19例,支架移位6例,支架脱入胃中3例,从口中脱出1例,食物嵌顿1例,以及支架再狭窄5例,大出血1例。结论:分析食道支架置入术后的并发症形成的原因,加强术前术后护理对食道支架置入术后并发症的及时发现和防治有重要意义。

【关键词】食管支架;并发症;原因分析;护理

Cause Analysis and Nursing of Complication afterEsophageal Stent Implantation

Qi ShaochunChen qianLiu HonzhenZhang dai(Medical College Hospital,Xuzhou,JiangSu,221002,China)

【Abstract】Objective:To discuss the cause of Complication、nursing observation and prevention measures after esophageal stent implantation for esophageal stenosis and esophageal fistula. Method:Review taking measures such as abandant preoperativepreparation、careful observation、psychological nursing、health education、diet nursing、etc. on 37 patients with esophageal stenosis or esophageal fistula. Result:At follow-up after operation,retrosternal pain and foreign body sensation occured in27cases,nausea andvomiting in 26 cases,esophageal reflux in 19 cases, stent displacement in 6 cases, the stent falling into the stomach in 3 cases, stent prolapsus from mouth in 1 case,food impaction in 1 case , in-stent restenosis in 5 cases , massive hemorrhage in 1 case.Conclusion:analysising the cause ofcomplicationafteresophageal stent implantation,strengthening perioperation nursing is of great significance in discovery and prevention of the complication after esophageal stent implantation.

【key words】Esophageal stent;Complication;Etiological analysis;Nursing

中晚期食道癌及食管其他各种狭窄性病变的患者,由于食道管腔狭窄,梗阻造成进食困难甚至完全不能进食。食管内支架置入术是近年来开展非手术治疗晚期食管癌的新方法,能有效地解除患者吞咽困难等症状保证食物的摄入[2],提高了生活质量,延长了生存期。食管内支架其操作简便,安全可靠,疗效显著,也可用于食道瘘的患者。

1材料与方法

1.1一般资料

2006年1月~2007年12月我科共收治食道狭窄和食管瘘的患者37例,其中男24例,女13例,年龄60~82岁,平均71岁,其中食管癌19例,食管瘘术后吻合口狭窄11例,食管瘘2例,食管瘢痕性狭窄5例。Cwikiel[4]等根据临床表现将吞咽困难分为0~3级,0级(无吞咽困难)0例,1级(能进半流质)0例,2级(能进流质)16例,3级(进流质困难)21例。

2结果

本组37例,患者术后出现并发症有:胸骨后疼痛和异物感27例(72.3%),食管返流19例(51.3%),支架移位5例(13.5%),支架脱入胃中2例(5.4%),从口中脱出 1例(2.7%),以及支架再狭窄4 例(10.8%),大出血1例(2.7%),食物嵌顿1例(2.7%)。

3方法

3.1做上消化道钡餐或内镜检查,明确诊断并确定食管狭窄的程度、长度、位置和有无合并瘘,以确定采用支架的类型、长度和内径。检查口腔,去掉假牙,必要时拔去松牙。术前12h禁食禁水,食管潴留物较多时用鼻胃管吸出,以免术中误吸入呼吸道。同时做好充分的手术前准备。

3.2术前咽部喷雾麻醉3次,安置牙垫,X线透视下将导管送至胃内,注入对比剂,明确导管在胃内,换入交换导丝。

3.3严重狭窄者,可先沿导丝送入球囊导管,行狭窄段球囊扩张术,同时确定病变上下端的位置并做好标记。狭窄较轻者可不用扩张,直接进行下一步操作。

3.4沿导丝送入支架推送器,通过狭窄段直到其远端,保持支架位置不变,缓慢推出外鞘,将支架准确释放在狭窄段。保留导丝,支架多能自行膨胀。如膨胀不全,再沿导丝送入相应型号的球囊导管,在支架内扩张。完成支架置入后,立即口服对比剂,观察支架开放及食管通畅情况。

4介入治疗后并发症的原因分析和护理

4.1疼痛和异物感

4.1.1 原因由于食管非吞咽时的生理状态是松弛的,支架植入后支架的机械支撑作用使食管变为了永久的扩张状态,加上金属支架对咽部、病变段食道黏膜的损伤和压迫,因此支架植入后均会不同程度的出现胸骨后疼痛或异物感,其发生率66%,支架术后疼痛与支架复张有关[7]。症状轻者多一周后自行缓解,症状明显者给予止痛治疗也多会好转,但对高位病变尤其T2水平以上者因食管上端神经丰富对刺激较敏感应尽量采用可塑性较好的支架。

4.1.2 护理①术前与病员谈话,交代手术过程及可能出现的并发症,增加患者的心理承受能力,提高痛阈和适应能力。②患者因疼痛惧怕咳嗽,可适当遵医嘱给予止痛剂,在其咳嗽时可按住患者的胸部减轻其疼痛。③术后口服庆大霉素16万单位+地塞米松5mg,一天三次口服,以消除在食管扩张成形及支架植入过程中引起的咽部食管炎症反应。④本组出现27例,通过以上处理于支架置入术后次日到一周均缓解。

4.1.3 护理嘱患者进食时要少量多餐,睡前半小时站立活动促进胃排空及胃动力药应用等措施改善反流情况。食管下端手术后需支架治疗时。酌情采用防返流支架,能有效减少上述症状的发生。本组出现26例恶心呕吐者,通过药物和健康教育及时有效地得到缓解。

4.2返流性食管炎

原因:在食管与贲门连接处以上有一长约2~4cm的高压区,其内压一般比胃内压高5~10mmHg[6],在正常情况下阻止胃内容物返流食管,支架置入后患者出现泛酸、呕吐等返流性食管炎的症状。护理:食管支架置入术后应该多关心体贴患者,并说明出现此症状的原因,解除顾虑,指导患者少食多餐,饭后散步,忌烟、酒、浓茶、高脂饮食和甜食等,睡前避免过饱,进食后抬高床头30度。根据病情给予胃黏膜保护剂:法莫替丁40~60mg,1次/d;胃动力药:吗叮啉10mg,3次/d。本组19例食管返流患者经过以上处理,症状均逐渐缓解。

4.3支架移位和脱落

支架移位是较常见的并发症,可移出病变部位,过高或者过低,重者可脱入胃内,上端病变可经口脱出,向上移位可表现为喉部异物感、窒息感,向下多表现为吞咽困难重新出现[1]。原因:①支架选取直径过小。②支架安放前病变水肿或炎症较明显,安放后炎症水肿消退,支架直径变小。③安放记忆合金支架后较短时间内就食用冷饮冷食或非流质食物。护理:应注意观察患者的进食情况,近期内患者突然出现进食困难应警惕内支架滑脱,及时报告医生对出现的严重并发症者,可用内窥镜取出重新放置[5]。本组出现6例移位患者均再次放置或调整支架位置效果良好。

4.4出血

多数有少量出血,大量出血可致命,因此应引起高度重视。原因:出血并发症多出现在病变部位弯度较大,操作时动作生硬、病变两端成角较大、支架较硬、支架的反复机械作用等使食管里血管破裂导致大出血,患者在手术前后常有少量呕血,是手术中伤了咽部和食管黏膜[3]。也可出现迟缓性出血,由于肿瘤的侵蚀,导致较大血管破裂。护理:①球囊扩张可使狭窄段粘膜发生不同程度的损伤,出现轻微疼痛和少量出血是正常的,三到五天可自行愈合。②若出血量较多,疼痛较重时应立即报告给医生处理,同时密切观察血压脉搏变化,明确出血原因及部位后遵医嘱给予止血、输血等措施,若仍不奏效应请外科医生处理。③心理护理,解除病人的焦虑及恐惧心理,使其情绪稳定。④给其讲解食道病变本身也可引起疼痛和出血,支架置入后对出血病变有压迫止血作用。⑤禁食。本组出现少量出血者,给予止血药物应用,均于1~3天缓解,其中一例大出血的患者由于及时发现并给予股静脉穿刺快速静脉补充平衡液、输血、止血剂的应用,心电监护、氧气吸入、使出血得到有效地控制、抢救成功。

4.5再狭窄

原因:多见于肿瘤发展或组织增生所致,支架置入不能控制原发病,术后过度增生的肿瘤可向腔内、支架两端蔓延,造成支架阻塞狭窄,为再狭窄的主要原因[4],由于食管疾病的患者常有速食习惯,植入支架后部分固体食物通过时容易发生阻塞,超出支架范围或为放置的是无覆膜支架,粘膜受到不断刺激过度增生,经过支架网孔向腔内生长致管腔狭窄。本组5例再狭窄患者均再次行支架置入。护理:①嘱咐患者术后要养成细嚼慢咽的进食习惯,进食后最好饮数口温水缓冲支架内膜。②若出现进食困难,应结合X线食管钡透检查,确诊后固定部位可用球囊再次扩张治疗。

4.6食物嵌顿

原因:进食大块食物或者高纤维素食物后突发性吞咽不畅或不能咽下,多数是因为食物嵌顿在支架上。处理:在

内窥镜下推下食物,或者用齿钳捣碎取出。本组1例因为进食牛肉而出现此并发症,采取以上处理,效果良好。

5出院指导

5.1加强健康教育

指导患者勿饮性质不明的饮料,同时加强腐蚀剂的管理,不食硝酸盐含量较高的食物,忌烟酒,不吃过热过硬的食物,不喝过热的流质,进食不宜过快,及时治疗消化道的炎症和龋齿。病人进食采取从流质→半流质→普食逐渐过度的方法。忌冷食,因为支架植入术后钼钛合金支架,可随温度变化而发生硬度变化,热胀冷缩导致冷缩发生滑脱[1]。餐后给予水送服以清洁支架上的食物,进食后采取半卧位。以减少返流。

5.2针对支架术后肯能够出现的远期并发症如食物嵌顿、支架移位及再狭窄等,告诉患者进食必须细嚼慢咽[2],少食多餐,不吃粗纤维食物,不吃年糕、糯米等粘性食物。

5.3置入为镍钛合金支架者,避免吞咽过冷食物,以防支架变形滑脱。

5.4指导病人就诊指征,若出现进食困难梗阻、呕血黑便、疼痛加重等症状时应及时就诊。

7讨论

食管支架置入前必须掌握适应症,做好患者的手术前准备、心理护理、健康教育、饮食护理,对内支架治疗首先清楚病变长度,选择合适的支架,最好是带膜支架操作释放要缓慢,释放后造影,观察支架位置[3],手术后严密观察病情及时发现并发症,做到预见性护理,并实施有效的护理措施,有效地缓解吞咽困难,提高生活质量。

参考文献

[1]毛燕君,许秀芳,杨继金主编.介入护理学.北京:人民军医出版社,2007,277-283.

[2]吴冬梅,王伟娟.食管内支架治疗食道癌的护理.护理与康复.2005,4(2):127.

[3]陈平有,徐霖,夏进东,等.食管内支架置入术并发症分析.放射学实践.2000,11 .15(6):422.

[4]Cwikiel W,Stridbeck H,tranberg KG,et al.M alignant esophageal atectures:treatment with a self-expanding nitiol[J].Radiology,1993,187:661.

[5]欧林华.晚期食管癌介入治疗并发症原因分析.现代医药卫生.2004,20(21):2248.

[6]杨雪飞,张秀霞,王娟.晚期食道癌支架置入术后并发症的预防与护理.齐鲁杂志.2007,13(8):26.

[7]施海彬.介入放射诊疗策略.北京:科学出版社,2008,2:130-134.

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