临床执业(助理)医师考试辅导——考点必读与试题演练

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第一部分 病史采集与病例分析

病史采集

简要病史 患者,女,44岁。活动后气促2年,双下肢水肿10天就诊。“风心病”病史18年。

一、问诊内容

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因:有无剧烈运动、精神过度紧张、感染、心律失常。

(2)水肿特点:水肿程度,是否呈凹陷性、对称性,有无颜面部水肿,水肿加重的时间。

(3)气促(呼吸困难)的特点:气促发生的缓急、持续时间、发作情况(呼气相还是吸气相、有无哮鸣音、有无夜间呼吸困难发作)、缓解及加重因素。

(4)伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血、声嘶、发热,有无心悸、胸痛、头晕、头痛,有无腹胀、慢性腹泻,有无少尿、血尿、腰痛。

(5)饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。

2.诊疗经过

(1)是否曾到医院就诊,做过何检查,如胸部X线片、心电图、超声心动图等。

(2)治疗情况。

(二)相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史:有无反复扁桃体炎和关节痛史,有无高血压病、糖尿病、慢性肾病史,有无肝硬化病史,有无肺结核、支气管哮喘病史,有无营养不良性疾病。有无烟酒嗜好。月经与婚育史。

二、问诊技巧

(一)条理性强,能抓住重点。

(二)能围绕病情询问。

参考诊断(风湿性心脏瓣膜病,心力衰竭)

病例分析

病历摘要 患者,女,22岁,未婚。因突发下腹痛伴恶心、呕吐半日急诊入院。

患者当日上午运动后突感右下腹疼痛,持续性,并呈进行性加剧,继而出现恶心、呕吐,无发热、寒战,无肛门坠胀感。近3个月偶感右下腹轻微疼痛,体重无明显减轻。一般情况好,食欲及大小便正常。平素月经规律,周期30～32天,经期4～5天,无痛经。末次月经10天前。否认性生活史。家族史无特殊。

查体:T 36.7℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 90/60 mm Hg,痛苦面容。心肺未见异常,腹平坦,腹肌紧张,以右下腹明显,隐约可触及一包块,压痛明显,移动性浊音可疑阳性。妇检:子宫正常大、无压痛、活动度好;子宫右后方触及超手拳大肿物,囊实性、边界尚清、活动度欠佳、张力较大、压痛明显,以肿物蒂部最明显,左附件区触诊不满意。

辅助检查:血白细胞8×109/L,血小板250×109/L,红细胞3.6×1012/L。B型超声检查:子宫右侧肿物10 cm×8 cm×7 cm,囊实性,类圆形,边界尚清,内部回声不均,盆腔少量积液。

一、初步诊断及诊断依据

(一)初步诊断

1.右侧卵巢畸胎瘤扭转破裂

2.局限性腹膜炎(右侧)

(二)诊断依据

1.病史: 运动后突感右下腹疼痛,呈持续性,进行性加剧,继而出现恶心、呕吐。

2.体征:腹肌紧张,以右下腹较明显,隐约可触及一包块,压痛明显。移动性浊音可疑阳性。

3.妇检:子宫右后方触及超手拳大肿物,囊实性、边界尚清、压痛明显、活动度欠佳。

4.B型超声检查提示子宫右侧肿物,囊实性、内部回声不均,盆腔少量盆腔积液。

二、鉴别诊断

1.异位妊娠破裂

2.黄体囊肿破裂

3.急性输卵管炎

三、进一步检查

1.血清CA125检测。

2.术前检查:血和尿常规、凝血功能检查、肝肾功能、心电图。

四、治疗原则

1.确诊后立即剖腹探查。

2.控制感染。

第二部分 综合笔试

肠梗阻

【考点必读】

1.肠梗阻的分类

(1)病因分类:①机械性(肠腔阻塞、肠管受压、肠壁病变):在肠梗阻中最常见的是——机械性肠梗阻;在机械性肠梗阻中最常见的是——粘连性肠梗阻;在粘连性肠梗阻中最常见的原因是——腹腔手术后或炎症。②动力性 肠运动功能紊乱:动力性肠梗阻中最常见的是麻痹性肠梗阻。③血运性(血运供应障碍继发肠麻痹)。

(2)肠壁血运状态分类:①绞窄性:指肠梗阻并伴有肠壁血运障碍,肠扭转时最常见,其次为肠套叠、嵌顿疝等。肠套叠属于绞窄性肠梗阻,病情缓和。单纯性肠梗阻晚期,转入麻痹性肠梗阻,也会出现肠壁血运障碍,归属绞窄性肠梗阻。

绞窄性肠梗阻的诊断——①发病急,病情重;②早期出现休克;③腹膜刺激征(+);④腹胀不对称;⑤呕吐、排泄物带血;⑥X线检查见到孤立、巨大肠襻;⑦非手术治疗不见缓解。

②单纯性。

(3)梗阻部位分类:①高位:空肠上段梗阻。②低位:回肠末段和结肠梗阻

高、低位肠梗阻的鉴别——高位:呕吐早而频,腹胀不明显;低位:呕吐晚而少(吐粪),腹胀明显。

(4)梗阻程度分为完全性和不完全性,二者的区别在于不完全肠梗阻呕吐可有可无,少量排气排便。

(5)梗阻的速度:①急性:肠管膨胀,变薄;易致血运障碍,甚至绞窄、穿孔;②慢性:肠壁可发生代偿性肥厚。

(6)闭襻性肠梗阻:一段肠襻两端完全堵塞。最常见的是肠扭转、结肠肿瘤。

2.肠梗阻的临床表现

(1)特异表现包括4大症状:痛、胀、吐、闭。

(2)全身变化——大量体液丢失、感染、中毒、休克。

(3)体征——①肠套叠及肠系膜血管栓塞:可出现黏液血便;②机械性肠梗阻:可见肠型;③绞窄性肠梗阻:有腹膜炎、触及肿块;④麻痹性肠梗阻:全腹膨隆,肠鸣音消失。

(4)X线检查——梗阻发生后4～6小时,立位X线腹部透视可见液气面。

3.治疗原则

纠正全身生理紊乱,解除梗阻。①基础治疗:胃肠减压、纠正水电失衡、防治感染。②解除梗阻:a.手术治疗:粘连松解,肠切除肠吻合、短路,肠造口或肠外置;b.非手术治疗:口服或灌注植物油、针刺、空气或钡剂灌肠等。

[各论]

1.肠扭转特点

◆多见的是小肠扭转。青壮年,饱餐后剧烈活动,突然发生。脐周绞痛,不敢平卧(喜胸膝位或蜷曲侧位),呕吐频繁,腹胀不对称。

◆乙状结肠扭转。多见于老年男性,素有便秘习惯。腹部绞痛,腹胀、呕吐不明显,低压灌肠<500 ml。X线检查显示:马蹄状巨大的双腔充气肠襻,立位可见两个液平面。钡剂灌肠呈“鸟嘴”样。

2.肠套叠特点

◆最多见的是回盲部(回肠末端套入结肠)套叠,其次是小肠、结肠。

◆<2岁儿童多见。

◆三大典型症状:腹痛、便血(苹果酱样)、腹部包块(腊肠状,多位于脐右上方)。钡剂灌肠呈“杯口状”,甚至呈“弹簧状”。

◆ 早期空气(或氧气、钡剂)灌肠复位,疗效>90%。

开始空气压力为60 mm Hg,明确诊断后,加大到80 mm Hg。

复位后出现腹膜刺激征或复位失败则手术治疗。

3.肠蛔虫症(第7版教材改为“肠蛔虫堵塞”)临床特点。

肠蛔虫症可以引发蛔虫性肠梗阻,多为不完全性,单纯性肠梗阻。

临床表现:脐周阵发性疼痛,可伴有恶心、呕吐。局部压痛不显著,无腹膜刺激征。肠鸣音亢进。局部可触及索条状可变形的肿块(蛔虫团)。

X线检查示:偶见小肠充气或有液气面,甚至可见肠腔内成团的蛔虫阴影。

治疗:以非手术治疗为主。口服植物油,也可口服枸橼酸哌嗪等驱虫,同时解痉。

非手术治疗后,病情加重,则手术治疗。取虫要取净,避免复发。

【试题演练】

1.引起机械性肠梗阻最常见的原因是

A. 腹膜后巨大血肿

B.肠壁肿瘤

C.肠蛔虫症

D.腹内手术或炎症后形成的粘连 E.先天性肠道闭锁

2.属于绞窄性肠梗阻的是

A.粘连性肠梗阻

B.肠蛔虫堵塞

C.腹腔肿块压迫致肠梗阻

D.肠扭转

E.炎症性狭窄

3.多需急诊手术的肠梗阻是

A.动力性肠梗阻

B.粘连性肠梗阻

C.蛔虫性肠梗阻

D.肠扭转

E.肠套叠

4.下列属于机械性肠梗阻的是

A.由于肠系膜血管栓塞引起的肠

梗阻

B.由于慢性铅中毒肠痉挛引起的

肠梗阻

C.先天性肠道闭锁引起的肠梗阻D.肠道功能紊乱引起的肠梗阻

E.由于急性弥漫性腹膜炎引起的

肠梗阻

5.不完全性肠梗阻不同于完全性肠梗阻主要表现是

A.腹胀不显著或无腹胀

B.腹痛不剧烈或无腹痛

C.偶见肠型或不见肠型

D.呕吐可有可无,少量排气排便E.肠鸣音不亢进或无肠鸣音

6.急性肠梗阻不会出现的变化是

A.肠壁血运障碍

B.肠腔内压升高

C.肠腔内积气增多

D.肠壁代偿性肥厚

E.肠管逐渐膨胀

7.绞窄性肠梗阻最易发生的酸碱失衡是

A.呼吸性碱中毒

B.代谢性酸中毒

C.代谢性碱中毒

D.呼吸性酸中毒

E.呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒

8.对于急性小肠扭转的描述,错误的是

A.多见于老年人

B.多发生在饱餐后剧烈活动

C.起病急剧

D.腹痛剧烈

E.呕吐频繁

9.下列症状中,不属于肠套叠症状的是

A.阵发性腹痛

B.果酱样血便

C.早期出现高热

D.恶心、呕吐

E.腹部触及腊肠样肿块

10.机械性肠梗阻与动力性肠梗阻的主要区别在于早期是

A.有无腹痛、腹胀及肛门停止排便、排气

B.有无绞痛、腹胀和肠鸣音亢进

C.呕吐是否剧烈、频繁

D.有无休克

E.有无酸碱失衡和电解质紊乱

11.患者,7岁,男童,早饭后不久出现腹痛,为脐周阵发性。呕吐1次,呕吐物为胃内容物。检查可见腹胀不明显,脐周压痛,并可触及可变形的索条状肿块,触痛不重,无肌紧张和反跳痛。肠鸣音亢进。初步考虑诊断为

A.急性胃炎

B.肠蛔虫症

C.肠扭转

D.肠套叠

E.急性肠炎

肺癌

【考点必读】

肺癌大多起源于支气管黏膜上皮,为此称“支气管肺癌”。发病男多于女,大多在>40岁。

病理

1.肺癌的分布:右肺多于左肺,上肺多于下肺。

2.肺癌的分类见表1。

临床表现

1.早期症状

中心型出现得早,刺激性干咳、血痰(痰中带血)。

2.晚期症状

(1)压迫或侵犯膈神经,膈肌麻痹。

(2)压迫或侵犯喉返神经,声音嘶哑。

(3)压迫上腔静脉,上腔静脉阻塞综合征。

(4)侵犯胸膜,胸腔积液。

(5)侵犯纵隔,压迫食管,吞咽困难。

(6)上叶顶部肺癌肩痛、上肢水肿、运动障碍、Horner综合征 。

3.肺癌的非转移性全身症状(胸外表现):骨关节病综合征(杵状指、关节痛、骨膜增生)、男性乳腺发育、重症肌无力、Cushing综合征、多发性肌肉神经痛,高钙血症(见于鳞癌)、类癌综合征等。

上述症状在肺癌切除后,可能消失。

辅助检查

(1)X线检查、CT、MRI

(2)痰细胞学检查

(3)支气管镜检查

治疗

1.小细胞癌以化疗和放疗为主。可以采用化疗→手术→化疗;化疗→ 放疗→手术→化疗;化疗→放疗→化疗。

2.非小细胞癌手术为主。

周围型肺癌:施行解剖性肺叶切除术。

中心型肺癌:肺叶一侧或全肺切除术。

手术治疗效果,T1或T2N0M0术后约有半数能获得长期生存,5年生存率可达70%

手术禁忌证:①有远处转移;②心、肺、肝、肾功能不全;③广泛肺门、纵隔淋巴转移;④严重侵犯周围器官及组织,切除困难者;⑤胸外淋巴结转移,如锁骨上淋巴结。

【试题演练】

12.患者,男,62岁,刺激性干咳近2个月,3天前开始咯血,量不多。初步考虑此病人的诊断应该是

A.肺炎

B.支气管扩张

C.肺结核

D.肺癌

E.急性气管炎

13.对肺癌的诊断,最简单、经济、安全、常用的辅助检查方法是

A.胸部CT

B.胸部X线检查

C.胸部 MRI

D.痰细胞学检查

E.支气管镜检查

14.肺癌中小细胞癌的治疗原则是

A.以手术为主

B.以化疗和放疗为主

C.以免疫治疗为主

D.以中药治疗为主

E.以热疗为主

15.肺癌中鳞状细胞癌的治疗原则是

A.以手术为主

B.以化疗和放疗为主

C.以免疫治疗为主

D.以中药治疗为主

E.以热疗为主

16.肺癌的胸外表现,应除外

A.骨关节病综合征

B.男性乳腺发育

C.重症肌无力

D.多发性肌肉神经痛

E.消化道出血

17.肺癌组织学类型中最多见于女性的是

A.鳞状细胞癌

B.腺癌

C.小细胞癌

D.大细胞癌

E.燕麦细胞癌

18.肺癌最常见的组织学类型是

A.鳞状细胞癌

B.腺癌

C.小细胞癌

D.大细胞癌

E.燕麦细胞癌

【正确答案】

1.D2.D3.D4.C

5.D6.D7.B8.A

9.C10.B11.B12.D

13.B14.B15.A16.E

16.B17.B18.A

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