典型性子宫内膜息肉样腺肌瘤27例临床分析

【摘要】 目的：探讨子宫内膜典型性息肉样腺肌瘤的临床特征及治疗方法。方法：选取2010年4月-2016年2月在本院妇科治疗的子宫内膜典型性息肉样腺肌瘤患者27例为研究对象，分析其临床特征、B超特点及治疗情况。结果：27例患者中，40岁以上23例，绝经者占51.9%。48.1%的患者无明显临床症状，25.9%表现为阴道不规则出血。55.6%的患者阴道超声提示“子宫内膜回声不均”。27例患者均经宫腔镜手术切除病灶，病理诊断均为子宫内膜息肉样腺肌瘤，其中4例腺体呈不同程度增生。术后随访26例患者6～72个月，无一例复发。结论：息肉样腺肌瘤好发于围绝经期女性，多无明显临床症状，阴道超声可提高疾病检出率，首选宫腔镜检查及手术治疗，预后良好。

【关键词】 子宫内膜典型性息肉样腺肌瘤； 临床特征； 治疗方法

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical features and treatment of endometrial typical polypoid adenomyoma（TPA）.Method：A total of 27 cases of patients with endometrial typical polypoid adenomyoma treated in our hospital from April 2010 to February 2016 were selected as the research objects.The clinical features，ultrasound characteristics and treatment of TPA were analyzed.Result：All 27 patients，23 cases were over 40 years old，51.9% were menopausal persons.48.1% of patients hadn’t any obvious clinical symptoms，25.9% showed irregular vaginal bleeding.55.6% of patients showed "endometrium echo imbalance" by transvaginal ultrasound.The lesions were resected by hysteroscopy in all 27 patients，the pathological diagnosis were endometrial polypoid adenomyoma，4 cases of who showed hyperplasia of different degree.26 patients were followed up for 6-72 months without recurrence.Conclusion：Polypoid adenomyoma is more likely to occur in perimenopausal women，most of whom have no obvious clinical symptoms. Transvaginal ultrasound can improve the detection rate of the disease.Hysteroscopy and surgical treatment are the first choice，the prognosis is good.

【Key words】 Endometrial typical polypoid adenomyoma； Clinical feature； Treatment

First-author’s address：Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing 100026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.035

子宮内膜息肉样腺肌瘤亦称腺肌瘤样息肉，临床较少见，其病理特征为息肉间质由大量平滑肌纤维组成而非正常内膜间质。是一种上皮和间叶混合性良性肿瘤，其组织学发生尚不清楚[1]。根据腺体有无典型性增生可分为典型性子宫内膜息肉样腺肌瘤（typical polypoid adenomyoma，TPA）和非典型性息肉样腺肌瘤（atypical polypoid adenomyoma，APA）[2]。对本院妇科收治的27例典型性子宫内膜息肉样腺肌瘤患者的临床特点及治疗进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年4月-2016年2月在本院妇科治疗的子宫内膜典型性息肉样腺肌瘤患者27例为研究对象。患者测身高体重计算体重指数（BMI），根据2003年国际生命科学学会中国肥胖问题工作组推荐的分级标准分级：BMI 18.5～23.9 kg/m2为正常，BMI 24.0～27.9 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖[3]。按患者是否绝经将其分为绝经者与未绝经者。

1.2 方法 对患者的年龄、症状、生育月经史、合并症、体征、辅助检查结果、诊治及随诊情况进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况 27例患者年龄26～63岁，中位年龄51岁，20～30岁2例，30～40岁2例，40～50岁7例，50岁以上16例。绝经者占51.9%（14/27）。据BMI指数体重异常者11例，其中超重5例，肥胖6例；绝经者7例，未绝经者4例；绝经者BMI平均（24.86±4.11）kg/m2，未绝经者（22.95±3.76）kg/m2。

2.2 临床表现 患者就诊原因中因体检发现异常占48.1%（13/27），其中4例为宫颈赘生物；阴道不规则出血占25.9%（7/27），其中5例为绝经后妇女；经量增多占14.8%（4/27），3例合并贫血；阴道有肿物脱出占7.4%（2/27）；阴道分泌物增多占3.7%（1/27）。27例患者均无激素类药物治疗史。23例患者有妊娠史，其中15例有流产史。27例患者中合并子宫肌瘤15例，占55.6%，乳腺纤维瘤2例，卵巢子宫内膜异位囊肿1例；合并高脂血症11例，高血压病6例；10例患者有高血压病家族史。

2.3 辅助检查及术前诊断 绝经期患者中12例行生化全项检查，其中50.0%（6/12）总胆固醇升高，41.7%（5/12）甘油三酯升高，1例脂蛋白升高，1例载脂蛋白升高，1例高密度脂蛋白胆固醇减少。所有患者术前行阴道彩色多频谱超声检查，绝经者内膜厚度0.5～1.5 cm，未绝经者0.7～1.8 cm；55.6%（15/27）患者提示内膜回声不均，其中3例在内膜内见多个小囊腔；33.3%（9/27）提示宫内异常回声团，呈中高回声4例，非均质回声3例，低回声1例，1例直径约7cm，为液性暗区，内见分隔；22.2%（6/27）见血流信号，其中1例血流丰富。根据B超特征18例患者诊断为子宫内膜息肉，占66.7%；诊断子宫内膜增生5例，黏膜下肌瘤4例。

2.4 治疗 27例患者均在静脉麻醉下行宫腔镜手术，发现息肉组织即行息肉电切术及诊刮术，1例患者因合并附件包块同时行腹腔镜下卵巢囊肿剔除术。宫腔镜手术时间10～60 min，平均（25.96±11.92）min，術中出血2～20 mL，无并发症出现。27例患者中单发性息肉占77.8%（21/27），多发性息肉占22.2%（6/27）；52.9%（18/34）的病灶位于宫体，38.2%（13/34）位于宫底及宫角，8.8%（3/34）位于宫颈管。病灶直径1～7 cm，平均（2.45±1.48）cm，85.3%（29/34）带蒂，14.7%（5/34）无蒂，质软者占52.9%（18/34），44.1%（15/34）质韧，1例呈坏死囊性变，内见深褐色液体。术后17例诊断为子宫内膜息肉，占63.0%，黏膜下肌瘤9例，宫颈息肉1例。

2.5 病理诊断 27例患者术后病理诊断均为典型性息肉样腺肌瘤，1例同时合并宫腔内血管平滑肌肿瘤，4例腺体呈不同程度增生，其中2例有腺体轻度异型增生。

2.6 随访情况 26例患者术后随访6～72个月，无一例复发，失访1例。

3 讨论

陈乐真等学者将子宫内膜息肉分为3型：（1）源于成熟性子宫内膜，即功能性息肉，占27%；（2）源于未成熟性子宫内膜，即非功能性息肉，占65%；（3）腺肌瘤性息肉，亦称子宫内膜息肉样腺肌瘤，占8%[4-5]。Young等[6]报道子宫内膜息肉样腺肌瘤发病率为2%，典型性息肉样腺肌瘤外被腺上皮，中间是平滑肌组织，有少量纤维组织，腺体无非典型性，因发病率低，临床缺乏大样本的研究报道。TPA病灶腺体也可轻度增生，当腺体出现不典型性增生时则诊断为非典型性息肉样腺肌瘤（APA），有一定恶变率[7]。

3.1 子宫内膜息肉样腺肌瘤的发病机制 息肉样腺肌瘤致病原因尚不明确，多数学者认为其肌性间质是由子宫内膜间质前体细胞在长期的雌激素刺激下分化而来[8-9]。也有学者统计息肉样腺肌瘤患病部位概率最高的是子宫后壁及宫底，其次是子宫前壁，因而推论宫腔操作导致子宫内膜损伤可能会诱导发病[10]。本组27例患者中40岁以上者占85.2%，绝经者占51.9%，随卵巢功能下降至衰竭，患病人数比例逐渐增高。同时，绝经患者BMI平均（24.86±4.11）kg/m2，超重及肥胖者占绝经者的50.0%。有研究证实绝经后妇女的BMI与其机体内长期雌激素水平呈正相关[11]，绝经后妇女体重的增加及体脂分布的异常可能导致体内合成相对较高水平的雌激素，长期作用于子宫内膜而无孕激素保护可能导致TPA发病。本组27例患者中55.6%合并患有子宫肌瘤，也提示雌激素可能是其共同的致病因素。这一推论有待扩大样本量进行进一步的研究。

3.2 临床表现及诊断 文献[12]报道TPA典型临床表现为异常阴道出血，在B超下表现为边界清晰的宫腔内占位，有时占位内可见多个外形规则的小无回声区[13]，这是腺体增生、腺腔扩大的超声下表现，这一特征对绝经前患者诊断TPA有一定帮助，而绝经后腺腔扩大经常出现，假阳性率较高[14]。本研究近半数患者无临床症状，因体检B超发现内膜回声异常而就诊，其次为阴道不规则出血及经量增多。7例阴道不规则出血患者中5例为绝经期出血。由此可见，息肉样腺肌瘤可无典型临床症状，对围绝经期及绝经期妇女，尤其是体重异常的人群，应提倡定期进行妇科检查，提高TPA检出率。绝经期阴道出血及经量增多患者除妇科查体外，首选阴道超声检查，有助于发现子宫内膜微小病灶，可作为主要检查方法[15]。有学者依据超声特点将TPA分为3种类型：实性、囊实性和囊性，以囊实性多见。本研究中患者超声检查显示“内膜回声不均”者占首位，其中3例绝经期患者内膜内见小囊腔，其次显示为“宫内异常回声团”，以高回声及非均质回声为主，部分有血流信号。绝经患者内膜厚度均>0.5 cm，增厚的内膜可能为息肉的超声下表现，应进行宫腔镜检查。宫腔镜可直接观察病灶性状并同时活检。本研究所有患者均行宫腔镜检查，发现TPA以单发为主，病灶多位于宫体部，其次为宫底及宫角部位，少量位于宫颈。平均直径（2.45±1.48）cm，多带蒂，与其他类型息肉并无显著差异，无一例依据术中所见诊断为息肉样腺肌瘤。因此TPA仍需依靠病理诊断，与Veeranarapanich等[16]报道宫腔镜检查子宫内膜息肉阳性预测值不高相符。文献[17-18]报道称息肉样腺肌瘤发生的组织学特点是组织中心部位由大量的平滑肌细胞组成，因此，在MRIT2成像中表现为高信号类似于肌纤维组织强度，有学者根据MRI图像的表现，将息肉样腺肌瘤分为单发息肉型，充满型及多发小结节型3类，MRIT2序列及增强检查有助于TPA的术前诊断[19]。

3.3 治疗及预后 目前TPA治疗方法主要有刮宫术及宫腔镜下电切术。TPA的间质为化生而来的肌组织，较一般息肉质韧，部分因腺体增生扩张呈囊性改变，行刮宫术失败率高、容易残留及复发。因此首选在宫腔镜下采取四步法切除病变：（1）从根蒂部完整切除病灶；（2）切除根蒂部周围0.2～0.5 cm的子宫内膜组织；（3）切除根蒂部下方深约0.3 cm的子宫肌层组织；（4）宫腔其余部位子宫内膜多点活检[20]。本组研究27例患者均经宫腔镜手术切除病灶，出血少，恢复快。术后27例患者中，有2例发现腺体轻度异型性，提示TPA虽为良性病变，但仍不能排除恶性变可能，应积极手术治疗。27例患者术后均无药物治疗，随访26例患者，6～27个月无一例复发，预后良好，1例失访。

总之，TPA可无典型临床症状，多发生于围绝经期及绝经后女性，尤其是超重或肥胖患者应定期行阴道超声检查，超声提示“内膜回声不均”及绝经期内膜厚度>0.5 cm的患者应首选宫腔镜检查及治疗。TPA诊断需依据病理，预后良好。

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