甲状腺功能减退症误诊为急性冠脉综合征1例

【中图分类号】R563.5 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2014）03-0355-01

1 临床资料

1.1 一般资料：患者男，74岁，汉族，既往否认甲状腺疾病史。

1.2 主要临床表现：以“发作性胸闷、气短5年，加重2月”为主诉入院。有食欲减退、反应迟钝、精神不振、乏力、便秘、下肢浮肿等症。

1.3 实验室检查及其他检查：血清总T3 0.30nmol/L（TT3）↓、血清总T4 69nmol/L（TT4）↓、血清游离T3 0.40nmol/L（FT3）↓、血清游离T4 0.69nmol/L（FT4）↓、血清促甲状腺激素 100.00uIU/ml（TSH）↑、甲状腺球蛋白抗体 71500 IU/ml（Anti-TG）↑、促甲状腺过氧化物酶抗体 326.90IU/ml（Anti-Tpo）↑、促甲状腺素受体抗体 19.04IU/L（Anti-TG）↑。心肌酶谱：谷丙转氨酶87.0U/L（ALT）↑、乳酸脱氢酶938 U/L↑（LDH）、肌酸激酶1836U/L（CK）↑、肌酸激酶同工酶90.0U/L（CK-MB）↑。血脂：总胆固醇7.76mmo/L（CHOL）↑、甘油三酯163mmol/L（TG）、高密度脂蛋白胆固醇1.24mmol/L（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇5.09mmol/L（LDL-C）↑。肌钙蛋白T阴性。心电图：窦性心律，T波改变。心脏B超：提示少量心包积液。

1.4 误诊经过：患者有年龄、脂代谢紊乱等冠心病危险因素，有胸闷症状，入院后查心电图有T波改变，心肌酶谱异常增高，复查心肌酶谱仍明显增高，故诊断冠心病、急性冠脉综合征由普通病房转入CCU病房进一步治疗。

1.5 确诊依据：⑴多次复查心电图无动态演变，心肌酶谱无急性冠脉综合征演变过程，冠状动脉造影提示冠脉正常；⑵血清TSH增高，FT4降低；⑶有胸闷、食欲减退、反应迟钝、精神不振、乏力、便秘、下肢浮肿等多系统损害。

1.6 治疗及转归：确诊后给予左甲状腺素片25ug，一日一次开始，3天后调整至50ug，一日一次，1周后症状缓解出院。1月后心肌酶谱恢复正常。院外长期维持治疗，随访1年，胸闷、浮肿、乏力等症均缓解。

2 讨论

2.1 分析：原发性甲减是由各种原因引起的甲状腺素合成减少、全身代谢减低引起的一组临床综合征，其发病率随年龄增高而升高[1]。该病因起病隐匿，病情进展慢、病程长，临床表现常无明显特异性，当甲减表现为明显的怕冷、少汗、乏力、表情淡漠、反应迟钝、粘液性浮肿面容等低代谢症候群时，诊断并不困难，但当其以某一系统表现突出时则误诊率和漏诊率就很高。多数甲减患者伴有心血管病变，甲减时心率减慢、心输出量减少，心肌粘液性水肿、心肌细胞纤维化、心肌间质中粘蛋白沉积等使心脏扩大，心脏受累后表现出胸闷、气短、心肌缺血改变类似冠心病或其他器质性心脏病的症状，尤其在早期，非常容易误诊为冠心病[2]。本例患者误诊原因主要有以下几点：①甲减的临床表现不典型，被心血管系统临床表现所掩盖，而临床医师对甲状腺的复杂性、多变性认识不足。②临床医师思维局限，缺乏对疾病的全面分析，仅凭一些非特异性症状及体征作出诊断，不能透过现象看到疾病的本质。③非内分泌的专科医师只注重本专业疾病的临床表现，而不熟悉甲减的临床特点，对甲减的警惕性不高。

2.2 减少误诊的措施：①提高医生对甲减的认识，了解甲减是老年人常见的内分泌疾病[3]。

②本例患者心肌酶谱不成比例增高，未予重视，思维较局限，未考虑急性冠脉综合征以外的疾患可能性而转入CCU病房，增加患者经济负担，医生询问病史及体格检查应仔细、全面，认真分析病史，不满足于常见病、多发病的诊断，重视鉴别诊断，减少误诊。③年龄大于65岁的人群显性甲减的患病率为2-5%[4]，且可累及心血管、消化、神经、血液、骨关节肌肉等多个系统，临床表现复杂多样，与衰老生理变化的表现相同。因此，当接诊的老年患者存在这些表现时应想到甲减存在的可能，常规行甲状腺功能测定能有效地避免误诊。

参考文献

[1] 马惠玲，孙丽茹.甲状腺功能减退症27例误诊分析[J].内蒙古医学杂志，2010，42（2）：230-231

[2] 邢强，张宇，孙凌，等.甲状腺功能减退症误诊11例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（28）：6939

[3] 朱红梅，宋成华.老年甲状腺功能减退症的误诊分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（8）：1349

[4] 陈灏珠.实用内科学[M].12版.上册.北京：人民卫生出版社，2007：1246-1253

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