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2024-03

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HIV/AIDS患者外科手术后免疫力变化和感染性并发症发生情况分析

| 来源:网友投稿

【摘要】 目的:探讨手术创伤对HIV/AIDS患者免疫力的变化和感染性并发症发生的因素。方法:对笔者所在医院2008年6月-2014年6月所收治的HIV/AIDS患者合并外科疾患经手术治疗的162例患者进行回顾性分析总结,从中观察免疫力的变化和感染性并发症发生的情况。根据术前患者CD4T淋巴细胞计数分为A组(小于200 cell/μl)48例,B组(201~414 cell/μl)66例,C组(大于414 cell/μl)48例。比较各组术前术后免疫力的变化和术后感染性并发症的发生率。根据切口类型分为Ⅰ类切口(清洁切口)、Ⅱ类切口(污染切口)和Ⅲ类切口(感染切口),比较其术后感染性并发症的发生率。结果:162例HIV/AIDS患者术前术后CD4T淋巴计数无明显变化;162例HIV/AIDS患者术后发生感染性并发症72例(44.4%),切口感染59例(36.4%),肺部感染6例(3.7%),其中2例死于肺部感染后的全身脓毒血症。泌尿系感染4例(2.5%),腹腔内感染3例(1.9%),其中1例死于腹腔感染后的脓毒血症。A、B、C组感染性并发症发生率分别为52.08%(25/48)、42.42%(28/66)、39.58%(19/48),三组术后感染性并发症的发生率两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口感染性并发症发生率分别为6.67%(3/45)、47.25%(43/91)、100%(26/26),三类切口术后感染性并发症发生率比较差异均有统计学意义(P<0.01)。结论:HIV/AIDS患者手术后感染性并发症发生率较高,手术创伤对CD4T淋巴细胞计数无影响,但CD4T淋巴细胞计数低于200时发生感染性并发症的几率明显增加。围手术期防治性措施可降低HIV/AIDS外科手术后感染性并发症的发生率。

【关键词】 艾滋病; 免疫力; 人类免疫缺陷病毒; 感染性并发症

中图分类号 512.91 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2015)11-0019-03

艾滋病是人类免疫缺陷病毒引起的慢性传染病。HIV感染者为HIV病毒携带者;AIDS为艾滋病患者。由于人类免疫缺陷病毒的破坏,致人体T淋巴细胞亚群CD4T淋巴细胞减少,随着CD4T淋巴细胞的减少,人体免疫功能进行性下降,患者容易合并各种机会性感染[1]。随着高效抗逆转录病毒治疗的使用,人类免疫缺陷病毒(HIV/AIDS)感染者的生存期得到明显延长,HIV/AIDS感染者合并外科疾病需要外科手术治疗的需求也明显增加。因此怎样预防和降低术后感染性并发症的发生成为外科医师目前面临的新课题。本文主要研究笔者所在科室2008年6月-2014年6月收治的162例HIV/AIDS患者合并外科疾患经手术治疗后免疫力变化和感染性并发症发生的情况分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

162例患者均经过当地预防疾病控制中心检测确诊为HIV感染者。其中男128例,女34例,年龄12~72岁,平均38.5岁。手术种类:胆囊切除42例,阑尾切除34例,腹股沟疝18例,全身体表各种包块切除24例,肛门部手术18例,脓肿清除引流12例,骨科手术12例,结核病灶清除12例,胃肠道金属异物取出术5例,甲状腺瘤切除2例,乳癌根治1例。切口类型:Ⅰ类切口(清洁切口)45例,Ⅱ类切口(污染切口)91例,Ⅲ类切口(感染切口)26例。

1.2 方法

医院实验室对CD4T淋巴细胞的检测采用流式细胞仪荧光免疫法测定。正常值:414~1123 cell/μl。根据笔者所在医院术前对患者CD4T淋巴细胞计数水平分测定分为A组(小于200 cell/μl)48例;B组(201~414 cell/μl) 66例;C组(大于414 cell/μl)48例。

1.3 感染性并发症分类

切口感染、肺部感染、泌尿系感染、腹腔内感染。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析,计数资料采用字2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前术后CD4T淋巴计数比较

A组48例,波动在±20 cell/μl;B组66例,波动在±15 cell/μl;C组48例,波动在±10 cell/μl。

2.2 并发症发生情况

162例HIV/AIDS患者术后发生感染性并发症72例(44.4%),切口感染59例(36.4%),肺部感染6例(3.7%),其中2例死于肺部感染后的全身脓毒血症。泌尿系感染4例(2.5%),腹腔内感染3例(1.9%),其中1例死于腹腔感染后的脓毒血症。A组感染性并发症发生率52.08%(25/48):发生切口感染19例,肺部感染3例,泌尿系感染2例,腹腔内感染1例。B组感染性并发症发生率42.42%(28/66):切口感染25例,肺部感染1例,泌尿系感染1例,腹腔内感染1例。C组感染性并发症发生率39.58%(19/48):切口感染15例,肺部感染2例,泌尿系感染1例,腹腔内感染1例。三组术后感染性并发症的发生率两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

Ⅰ类切口感染性并发症发生率为6.67%(3/45),Ⅱ类切口感性并发症发生率为47.25%(43/91),Ⅲ类切口感染性并发症发生率100%(26/26)。三类切口术后感染性并发症发生率比较差异均有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

162例HIV/AIDS患者术前术后CD4T淋巴细胞无明显变化,说明手术创伤不会引起患者免疫力的变化,也就是说手术创伤不会加重HIV/AIDS患者的病情。CD4T淋巴细胞的高低与艾滋病并发症有关,与手术后并发症没有必然联系。手术后并发症与基础疾病有关。三类手术切口术后切口感染性并发症的发生率比较差异均有统计学意义(P<0.01)。即术后感染性并发症发生率Ⅰ<Ⅱ<Ⅲ。从上述结果可知,A组术后感染性并发症的发生率大于C组,说明CD4T淋巴细胞越低,术后发生感染性并发症越高。因此,术前正确认识和改善CD4缺陷患者的免疫状态是至关重要的。免疫功能低下的患者抵御较高的细菌免疫的能力降低。

3.1 围手术期的处理

HIV/AIDS患者由于免疫力低下,再加上手术创伤,促使条件性治病菌感染的可能性增加,从而使手术创面或肺、肠道、泌尿系的感染率增高[2]。而CD4T淋巴细胞计数作为直接估计免疫功能的重要指标,提示HIV/AIDS患者免疫力系统损坏的程度[3]。因此,术前根据CD4T淋巴细胞计数水平进行风险评估。(1)当CD4T淋巴细胞计数在414 cell/μl以上,其免疫力已接近正常。术前的处理同一般患者的处理。(2)当CD4T淋巴细胞在201~414 cell/μl时,免疫功能已有不同程度受损,机会性感染的几率增加。因此,术前术后要根据手术部位和手术切口种类选用能覆盖手术部位最常见的病原菌的抗生素,有时需要兼顾革兰阴性杆菌(肠道杆菌)和革兰阳性球菌(葡萄球菌)及厌氧菌,可以选择两种抗生素联合应用[4]。同时术前术后加强营养支持治疗,以避免和减少感染性并发症的发生。(3)当CD4T淋巴细胞计数低于200 cell/μl时,患者进入艾滋病区,免疫功能明显低下,极易合并多种机会性感染,术后感染性并发症也会明显增多[5]。而手术后感染性并发症是导致外科治疗患者死亡的一个主要原因[6]。文献[7]报道,HIV感染者腹部手术术后感染性并发症发生率为55%,手术后病死率为30%。本文中死亡的3例患者,术前CD4T淋巴细胞均低于200 cell/μl(分别为55、98、102 cell/μl)。因此手术后HIV/AIDS患者感染性并发症的预防和治疗具有非常重要的意义。所以除急诊手术外,患者均应给以高效抗反转录病毒治疗两周以上,常规给予SMZ和氟康唑口服,预防肺孢子虫肺炎和真菌感染。还应加强营养支持改善患者的一般情况,尽量使患者的CD4T淋巴细胞升至200 cell/μl以上,再考虑手术治疗。术后应根据切除的病灶检查和血培养确定感染的病原体种类及药敏,选用有效的抗感染治疗。急诊手术也要在抗病毒抗感染的基础上行手术治疗。如果患者术前既合并有其他并发症,必须严格手术风险评估,在能控制其他并发症的基础上制定手术方案。另外,术前应尽可能地纠正患者的一般情况,包括适当地输血、补液,应用抗生素或抗真菌药物控制感染。根据手术切口的类型来使用抗生素,Ⅰ类切口的患者术前术后可不用抗生素;Ⅱ类切口的患者可使用预防性抗生素;Ⅲ类切口的患者应使用抗生素来控制和治疗感染。

3.2 手术操作

HIV患者的手术除了常规的术前准备和术后治疗外还需要掌握传染病防护知识及围手术期的抗病治疗。麻醉选择:由于气管插管容易引发肺部感染,尽量不选择全麻气管插管。手术方式选择:能解决问题的简单术式,尽量避免大的手术创伤。手术操作严格执行无菌原则,减少手术野的污染。操作轻柔,细致,止血彻底,尽可能缩短手术操作时间,减少细菌污染的机会。切口缝合时进行无菌处理避免死腔残留。术中严格按照传染病操作原则避免职业暴露,做好手术人员的防护。术后避免留置尿管,从而避免或减低机会性细菌感染的几率。术后处理,在继续抗病毒治疗的同时给予抗生素治疗和预防感染。加强营养支持治疗。因为合理的营养支持治疗在一定程度上能提高患者的免疫力[8]。通过以上围手术期防治预防措施来避免和减少HIV/AIDS患者手术后感染性并发症的发生。

尽管目前尚未找到能够治愈HIV/AIDS的治疗药物或预防疫苗,但它是完全可以预防的,甚至在意外暴露情况下接触艾滋病病毒后即可通过抗反转病毒药物预防性的紧急治疗在一定程度上降低HIV感染的风险。因此不要对HIV/AIDS患者手术抱有恐惧心理,更不要歧视艾滋病患者。通过医生的关爱和努力能够使HIV/AIDS患者获得新生。

手术创伤不会加重HIV/AIDS患者的病情,但CD4T淋巴细胞计数低于200 cell/μl时(艾滋病期)术后发生感染性并发症概率明显增加。HIV/AIDS患者手术后感染性并发症发生率较高,但通过正确的围手术期防治性措施可降低HIV/AIDS患者外科手术后感染性并发症的发生率。

参考文献

[1]刘保池,冯铁男,黄朝刚,等.HIV感染者合并外科疾病种类及手术后脓毒症特点分析[A].中华急诊医学杂志组稿会暨急诊医学青年论坛论文汇编[C],上海,2013.

[2]方军,张海燕.手术对人类免疫缺陷性病毒携带者影响的临床分析[J].中国实用外科杂志,2002,22(7):386.

[3]李垒,张磊,刘保池.HIV感染者外科手术部位感染的防治[A].第八届全国中西医结合灾害急救危重病医学学术会议论文集[C],大连,2013.

[4]刘宝池,张磊,李垒,等.HIV感染者的围手术期抗感染治疗[A].2012北京协和急诊医学国际高峰论坛论文集[C],北京,2012.

[5] Hájek M,Novák K,Zikmundová K.Surgery-related death,complicated wounds,and anastomosis healing in HIV-positive patients with considerable immune deficit:assumption and reality[J].Int Surg,2009,94(3):228-236.

[6] Mangram A T,Horam M.Guideline for prevention of surgical site infection[J].Infect Control Hosp Epidemio,1999,15(20):247-248.

[7] Deneve J L,Shantha J G,Page A J,et al.CD4 count is predictive of outcome in HIV-positive patients undergoing abdominal operations[J].Am J Surg,2010,200(6):694-699.

[8]刘保池,张磊,苏锦松,等.HIV感染者围手术期营养支持治疗[J].中国消化外科杂志,2014,13(1):44.

(收稿日期:2014-12-11) (编辑:黄新珍)

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