临床执业(助理)医师考试辅导—考点必读与试题演练

第一部分 病史采集与病例分析

病史采集

患者，女，59岁。主诉：消瘦伴多尿1个月。

一、问诊内容

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因：有无精神紧张、劳累、用药、饮食不规律等。

(2)体重下降程度：与平时比较，衣服变大、腰带变松、皮下脂肪减少、皮肤松弛等。

(3)多尿的具体情况：排尿频度，每次尿量及每天尿量，有无昼夜差异。

(4)伴随症状：有无口渴、多饮、易饥、多食或厌食、怕热、多汗、手震颤、颈部变粗、突眼、心悸、尿急、尿痛、低热、盗汗、关节痛等。

(5)睡眠、大便情况。

2.诊疗经过

(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。

(2)治疗情况：用药、效果。

(二)相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与消瘦有关的其他病史：既往有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻、肝病史，有无糖尿病家族史。

二、问诊技巧

(一)条理性强，能抓住重点。

(二)能围绕病情询问。

参考诊断(2型糖尿病)

病例分析

病历摘要患者，男，59岁。颈部皮肤硬肿、疼痛伴发热4天。

患者独自谋生，无暇洗澡。于4天前开始，位于颈部衣领摩擦部位出现局部皮肤硬肿、疼痛，继而皮肤硬肿范围逐渐增大，疼痛加剧，伴畏寒、发热、全身乏力。发病以来食欲欠佳，大小便正常，睡眠差，体重无明显减轻。

既往史：有糖尿病史15年。无药物过敏及手术史。无烟酒嗜好。

查体：T 39.5℃，P 106次/分，R 22次/分，BP 135/85 mm Hg。体胖，神志清楚，巩膜无黄染，心肺、腹、脊柱四肢检查未见异常。颈部可见约5 cm×4 cm椭圆形皮肤隆起区，色暗红，中央呈紫褐色，表面多处脓点。颈部两侧可触及数枚肿大淋巴结，有触痛。

辅助检查：血WBC 25.0×109/L，N 0.90，Hb 120 g/L，Plt 240×109/L。

一、初步诊断及诊断依据

(一)初步诊断

1.颈部痈

2.2型糖尿病

(二)诊断依据

1.有糖尿病史。

2.颈部皮肤硬肿、疼痛伴畏寒、发热，全身乏力。

3.查体：颈部椭圆形皮肤隆起区，色暗红，表面多处脓点。颈部两侧触及肿大淋巴结，有触痛。

4.白细胞计数和中性粒细胞比例升高(WBC 25.0×109/L，N 0.90)。

二、鉴别诊断

1.疖或疾病

2.急性蜂窝织炎

三、进一步检查

1.血生化、血糖。

2.脓液细菌培养+药敏。

四、治疗原则

1.抗生素治疗。

2.控制血糖。

3.手术治疗：麻醉下行“+”或“++”形切开。

第二部分 综合笔试

肾上腺疾病

一、库欣(Cushing)综合征

【考点必读】

1.概念

本病为各种病因造成的肾上腺分泌过多糖皮质激素(主要是皮质醇)所致病症的总称。其中，最多见者为垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌亢进引起的临床类型，称库欣病。

2.病因分类

①依赖ACTH的Cushing综合征：库欣病、异位ACTH综合征。

②不依赖ACTH的Cushing综合征：肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌。

3.Cushing综合征的临床类型

①典型病例。

②重型：主要特征是体重减轻、高血压、水肿、低血钾与碱中毒。

③早期病例：以高血压为主，肥胖，但向心性肥胖不显著。

④以并发症为主症：心衰、脑卒中、病理性骨折等。

⑤周期性或间歇性。

4.典型病例的表现

①向心性肥胖、满月脸、多血质。

②肌无力、精神与情绪变化。

③瘀斑，紫纹(下腹两侧、大腿外侧出现紫纹)。

④高血压、动静脉血栓。

⑤抗感染能力减弱、肺部感染多见。

⑥性功能障碍。

⑦代谢障碍：高血糖、糖耐量减低、低血钾及碱中毒、骨质疏松。

5.诊断依据

各型Cushing综合征共有检验特点：①皮质醇分泌增多：尿17-羟皮质类固醇>55μmol/24小时，尿游离皮质醇>304 nmol/24小时；②不被小剂量地塞米松抑制：每6小时口服地塞米松0.5 mg，次日，尿17-羟皮质类固醇不被抑制至对照值的50%以下；③失去昼夜分泌节律：患者血浆皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不低于清晨(表明节律消失)。

6.治疗

不同病因，治疗不同。

(1)依赖ACTH的Cushing综合征：①库欣病：手术切除垂体微腺瘤；②异位ACTH综合征：积极治疗原发性恶性肿瘤。

(2)不依赖ACTH的Cushing综合征：①肾上腺皮质腺瘤：手术切除；②肾上腺皮质癌：手术切除，给予阻滞肾上腺皮质激素合成的药物，米托坦、美替拉酮、氨鲁米特、酮康唑。

【试题演练】

1.Cushing综合征最常见的病因是

A.肾上腺皮质腺瘤

B.肾上腺皮质腺癌

C.垂体ACTH分泌过多

D.异位ACTH综合征

E.医源性皮质醇增多症

2.Cushing综合征典型病例的临床表现，不包括

A.向心性肥胖

B.满月脸

C.肌无力

D.低血压

E.皮肤紫纹

3.患者，女，28岁。产后面色变红，体态肥胖1.5年。伴发乏力、头痛、口渴、多饮、夜尿增多。查体：血压180/126 mm Hg，脉率104次/分，向心性肥胖，面色红黑，有痤疮，腹壁、腘窝及腋窝周围有紫纹，双下肢凹陷性水肿(＋)。最可能的诊断是

A.产后高血压伴肥胖

B.2型糖尿病

C.醛固酮增多症

D.Cushing综合征

E.肾上腺嗜铬细胞瘤

4.诊断Cushing综合征最有意义的检查是

A.ACTH兴奋性试验

B.螺内酯试验

C.小剂量地塞米松抑制试验

D.胰升糖素激发试验

E.口服葡萄糖耐量试验

5.Cushing病首选的治疗方法是

A.经蝶窦切除垂体微腺瘤

B.激素替代疗法

C.病灶部位放射治疗

D.全身化学药物治疗

E.肾上腺皮质激素合成阻滞药物治疗

二、原发性醛固酮增多症

【考点必读】

1.概念

本病系肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多所致。

2.病因分类

(1)醛固酮瘤：多见。

(2)特发性醛固酮增多症。

(3)糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)。

3.临床表现

(1)高血压：是最常出现的症状，血压逐渐增高，常用降压药效果不如原发性高血压显著。

(2)神经肌肉功能障碍：①肌无力及周期性瘫痪(低血钾引发)；②肢端麻木，手足抽搐。

(3)肾脏表现：①浓缩功能减退，多尿、口渴、多饮；②易并发尿路感染；③尿蛋白增多。

4.辅助检查

(1)心电图

1)低血钾表现：QT间期延长，T波增宽，降低或倒置，U波明显。

2)心律失常：阵发性室上性心动过速。

(2)实验室检查

1)血尿生化：①低血钾；②高血钠；③碱中毒。

2)尿液检查：①中性或偏碱；②比重固定而减低；③蛋白尿。

3)醛固酮测定：立位及低钠时，血浆及尿醛固酮皆增高。

4)肾素、血管紧张素Ⅱ测定：血浆肾素、血管紧张素Ⅱ基础值降低。

5.诊断要点

高血压、低血钾患者：血浆及尿醛固酮增高，血浆肾素、血管紧张素Ⅱ基础值降低。螺内酯能纠正电解质代谢紊乱，并降低高血压，诊断成立。

6.治疗

(1)手术治疗：醛固酮瘤的根治方法为手术。术前准备：低盐饮食，螺内酯纠正低血钾，减轻高血压。

(2)药物治疗：特发性醛固酮增多症可用螺内酯治疗，螺内酯120～240 mg 分次口服；GRA可用糖皮质激素治疗，地塞米松0.5～1 mg。

【试题演练】

6.患者，女，45岁。2年前开始，自觉肢体软弱无力、夜尿增多，头晕不适，当地医院诊断为高血压，服用降压药物治疗效果不明显。近半年来双腿无力加重，今晨起床后发现两腿难以站立。检查：血压170/100 mm Hg，双下肢肌肉松弛瘫痪。最大可能诊断是

A.原发性高血压

B.嗜铬细胞瘤

C.肾性高血压

D.原发性醛固酮增多症

E.库欣病

7.原发性醛固酮增多症典型临床表现，不包括

A.高血压

B.肌无力

C.肢端麻木

D.尿频、尿急

E.口渴、多饮

8.原发性醛固酮增多症患者出现肌无力的原因是

A.持续性高血压

B.血钠潴留过多

C.血钾浓度过低

D.血钙浓度过高

E.血pH值降低

9.以肌无力、血压高为主要症状的疾病，最大可能是

A.皮质醇增多症

B.原发性醛固酮增多症

C.嗜铬细胞瘤

D.慢性肾炎

E.肾动脉狭窄

10.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症药物治疗，首选药物是

A.螺内酯

B.地塞米松

C.盐皮质激素

D.沙丁胺醇

E.西咪替丁

三、原发性慢性肾上腺皮质

功能减退症

—— Addison病

【考点必读】

1.概念

原发性是由于双侧肾上腺的绝大部分被毁所致，继发性是由下丘脑-垂体病变引起。

2.病因

①感染：最常见的是肾上腺结核。

②自身免疫性肾上腺炎。

③其他少见病因：恶性肿瘤转移、淋巴瘤、白血病等。

3.临床表现

最具特征性表现：全身皮肤色素加深，易暴露处、摩擦处、乳晕、瘢痕处明显；黏膜色素沉着，见于齿龈、舌部、颊黏膜等处。系垂体ACTH、黑色素细胞刺激素(MSH)分泌过多所致。

其他症状：

(1)神经、精神系统：乏力、淡漠、嗜睡、精神失常。

(2)胃肠道：食欲减退、嗜好咸食，消化不良；有恶心、呕吐、腹泻者，提示病重。

(3)心血管系统：血压降低，心音低钝，头晕，直立性晕厥。

(4)代谢障碍：糖原异生减弱，肝糖原耗损导致低血糖。

(5)肾：低血钠。

(6)生殖系统：女性阴毛、腋毛减少、脱落，月经失调。男性出现性功能障碍。

(7)抗感染功能低下，可出现“肾上腺危象”(表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻、脱水、血压降低、精神失常、高热、低血糖、低血钠、休克、昏迷，甚至死亡)。

4.诊断要点

(1)实验室检查

1)血液生化：可有低血钠、高血钾、高血钙(脱水严重时不明显)及氮质血症(脱水严重时明显)。

2)血常规：正细胞正色素性贫血；白细胞分类示中性粒细胞减少、淋巴细胞增多、嗜酸性粒细胞明显增多。

3)激素检查：①基础血、尿皮质醇、尿17-羟皮质类固醇降低；②ACTH兴奋试验：静滴ACTH 25 U，维持8小时，观察尿17-羟皮质类固醇和(或)皮质醇变化。正常人在兴奋第1天较对照值增加1～2倍，第2天增加1.5～2.5倍；③血浆基础ACTH测定：明显增高，>55 pmol/L(正常人<18 pmol/L)，而继发性肾上腺皮质功能减退者， ACTH降低。

(2)影像学检查

X线摄片、CT或MRI检查，结核病患者可能有肾上腺增大肌钙化阴影。出血、转移性病变也有肾上腺增大，自身免疫病所致者肾上腺不增大。

5.治疗

(1)基础治疗：明确疾病性质后，应终身使用肾上腺皮质激素。

1)糖皮质激素替代治疗：氢化可的松15～20 mg。

2)食盐及盐皮质激素：①食盐摄入量要充分(每日至少8～10 g)；②盐皮质激素，口服9α-氟氢可的松。

(2)病因治疗。

(3)肾上腺危象治疗：①补充液体；②糖皮质激素；③积极治疗感染及其他诱因。

(4)外科手术或治疗发生严重应激时，每日给予氢化可的松总量300 mg。

【试题演练】

11.最常见的感染所致的原发性慢性肾上腺皮质功能减退症是

A.肾上腺脓肿

B.肾上腺结核

C.肾上腺肉芽肿

D.肾上腺急性炎症

E.肾上腺炎性梗死

12.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，具有特异性的体征是

A.皮肤紫纹

B.轻度肥胖

C.皮肤黏膜色素沉着

D.腋毛减少

E.心音低钝

13.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，常表现出的消化道征象不包括

A.食欲减退

B.嗜好咸食

C.消化不良

D.腹泻

E.上消化道大出血

14.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，做血液生化检查可出现的阳性结果不包括

A.低血钠

B.高血钠

C.高血钾

D.高血钙

E.氮质血症

15.目前对原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的治疗原则是

A.一经确诊，应终身使用肾上腺皮质激素

B.一经确诊，立即行手术治疗

C.一经确诊，立即化疗＋放疗的综合治疗

D.一经确诊，给予氢化可的松，大量冲击，早用早停

E.一经确诊，应先试用增加食盐摄入疗法

四、嗜铬细胞瘤

【考点必读】

1.概念

本病起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织。由于释放大量儿茶酚胺，引起高血压和多个器官功能及代谢紊乱。10%为恶性肿瘤。位于肾上腺者占80%～90%。

肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤：①可产生去甲肾上腺素和肾上腺素(以前者为主)；②也可产生多种肽类激素，引发不典型症状，如面部潮红、便秘、低血压等。

2.临床表现

(1)心血管系统表现(为主要表现)。

1)高血压(最主要症状)

①阵发性高血压型：典型表现为发作性血压骤升达200～300/130～180 mm Hg(释放去甲肾上腺素为主者更明显)，剧烈头痛，心动过速(释放肾上腺素为主者更明显)；可有心前区疼痛，心律失常，视物模糊等。严重者可并发急性左心衰竭。诱发因素为情绪激动、体位改变、吸烟、创伤、大小便等。发作时间一般为数分钟，长者可达1～2小时。发作频者1天数次，少者数月1次。

②持续性高血压型：典型表现为血压升高，伴交感神经过度兴奋(多汗、心动过速)、高代谢(低热、消瘦)、头痛、焦虑、烦躁、伴直立性低血压。多见于儿童或青年人。

2)低血压、休克

表现为低血压、休克或高血压与低血压交替出现。常伴有急性腹痛、心前区痛、高热等。

3)心脏表现

儿茶酚胺性心肌病，伴心律失常，可发生心力衰竭。

(2)代谢紊乱：①基础代谢增高：发热、消瘦；②糖代谢紊乱：血糖过高，糖耐量减低；③脂代谢紊乱：血游离脂肪酸增高；④电解质代谢紊乱：低血钾、高血钙。

(3)其他系统表现：①消化系统：肠蠕动及张力减弱，引起便秘、肠扩张；胃肠壁内血管发生动脉内膜炎，造成肠坏死、穿孔；胆汁瘀积导致胆石症多发。②腹部包块：少数患者在左或右侧中上腹部触及肿块，按压肿块可诱发高血压及恶性嗜铬细胞转移到肝，引起肝大。③泌尿系统：肾功能减退，膀胱内嗜铬细胞瘤患者在排尿时常引发高血压发作，可出现膀胱扩张，无痛性肉眼血尿。④血液系统：血容量减少，血细胞重新分配。周围血中白细胞增多，红细胞也可增多。⑤伴发其他疾病：2型多发性内分泌腺瘤病、1型多发性神经纤维瘤、斑痣性错构瘤。

3.诊断

早期诊断甚为重要。

(1)血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定：尿儿茶酚胺及其代谢物香草基杏仁酸(VMA)、甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN)皆升高，是正常值的>2倍，尤其以后2项敏感性及特异性高。

(2)药物试验：如果一直等不到发作，可做“胰升糖素激发试验”。静注胰升糖素1 mg后1～3分钟内血浆儿茶酚胺增加>3倍，或升至2 000 pg/ml，血压上升，即为阳性。

（3）影像学检查：B超、CT、MRI、核素显像。

4.治疗

嗜铬细胞瘤90%为良性，手术是惟一根治性治疗。

恶性嗜铬细胞瘤治疗较为困难，对放疗、化疗不敏感。可用抗肾上腺素药物对症治疗。

【试题演练】

16.嗜铬细胞瘤的临床表现，最主要的是

A.心动过速

B.高血压

C.高代谢

D.发热、消瘦

E.血糖过高

17.嗜铬细胞瘤的临床征象中，有关代谢紊乱表现错误的是

A.血糖过高

B.高血钾

C.高血钙

D.发热、消瘦

E.血游离脂肪酸增高

18.嗜铬细胞瘤的消化系统临床表现，不包括

A.便秘

B.肠扩张

C.肠坏死

D.肠穿孔

E.胆道蛔虫症多发

19.诊断嗜铬细胞瘤，化验检查常用的检查项目是

A.尿醛固酮

B.肌酐(Cr)

C.甲氧基肾上腺素(MN)

D.促甲状腺激素(TSH)

E.血清钙

20.治疗嗜铬细胞瘤有效的方法是

A.化疗

B.放疗

C.手术

D.中药

E.免疫

【正确答案】

1.C2.D3.D4.C5.A

6.D7.D8.C9.B10.B

11.B12.C13.E14.B15.A

16.B17.B18.E19.C20.C

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