早期气管切开在重症脑干损伤中的应用价值

【摘 要】目的：探讨早期气管切开在重症脑干损伤中的应用价值。方法：收集我院自2007年8月至2013年3月期间收治的73例重症脑干损伤病人，行早期气管切开辅助治疗、呼吸机辅助呼吸及亚低温等治疗，观察其疗效。结论：早期气管切开可有效改善通气， 防止窒息，防止加重脑缺氧，防治严重的肺部感染，促进脑功能恢复，纠正低氧血症，气管切开后应常规进行痰培养，根据痰培养结果选择有效的抗生素，经呼吸道给药是防治肺内感染的一种安全有效的方法，早期气管切开在重症脑干损伤中具有重要应用价值。

【关键词】重症；脑干损伤；早期；气管切开；外科手术

【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0621-02

脑干（brainstem）是位于脊髓和间脑之间的较小部分，自下而上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。上面连有第3～12对脑神经。脑干内的白质由上、下行的传导束，以及脑干各部所发出的神经纤维所构成，是大脑、小脑与脊髓相互联系的重要通路。脑干内神经核与接受外围的传入冲动和传出冲动支配器官的活动，以及上行下行传导束的传导有关。此外，在延髓和脑桥里有调节心血管运动、呼吸、吞咽、呕吐等重要生理活动的反射中枢。若这些中枢因为外伤、出血、梗塞等因素受损伤，将引起呼吸、心搏、血压等的严重障碍，甚至危及生命。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组收集我院自2007年8月至2013年3月期间收治的73例重症脑干损伤病人，其中脑干出血17例，脑干外伤34例，脑干梗塞22例，男性45例，女性28例，年龄25～89岁，平均年龄58岁。

1.2 气管插管手术及拔管 气管切开的指征是：①脑干损伤、脑疝时间长，估计昏迷时间长，短时间内不会清醒者；②术后较术前意识无明显改善；③高龄、体质差、舌后坠明显；④呼吸道分泌物多，咳嗽和吞咽反射减弱或消失；⑤呕吐频繁，颅底骨折严重，有大量出血和脑脊液漏，造成严重的误吸；⑥痰液黏稠，位置较深，无法吸出者；⑦严重吸入性肺炎，明显低氧血症，呼吸频率>28次/分，血氧饱和度<90%，经输氧无改善者 [1-2] 。

气管切开方法：患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌巾，沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉，分离气管前组织，确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（部分患者低位切开4～5环），插入气管套管，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并确定无出血后固定气管套管。

拔管的指征：有自主呼吸，呼吸有力；肺部无并发症，无上呼吸道梗阻的表现；吞咽功能有恢复；有一定咳嗽能力，能将痰液咳出。

拔管时间：除植物生存及死亡者外，均于切开后3-88天拔管，平均19天。

2 结果

气管切开后93.8%呼吸改善，77.5%动脉血氧饱和度（SaO2）完全纠正，19.2%SaO2改善。提示早期气管切开可有效改善通气，纠正低氧血症，气管切开后常规进行痰培养，根据痰培养结果选择有效的抗生素，经呼吸道给药防治肺内感染。

3 讨论

外伤、出血、梗塞是引起脑干损伤的三大主要因素。脑干损伤患者可立刻昏迷、四肢瘫、去大脑强直、中枢性高热、呼吸麻痹、呼吸困难等，重者数小时内死亡。

脑干损伤是一种严重的脑损伤，致残率及病死率均较高，损伤部位不同，预后也不同，单侧脑干好于双侧，中脑好于脑桥，延髓预后最差，病死率达100%[3]。GCS评分与预后关系密切，GCS评分越低、预后越差[4]。昏迷时间越长、预后越差，严重并发症、原发病患者预后较正常者差。治疗上是要尽力维护脑干功能，避免其遭受继发性损害。因此，早期治疗极为关键，对病人早期气管切开，采取了一系列的综合措施，尽可能维持生命体征平稳、减少并发症的发生、积极治疗原发病。

脑干损伤患者由于昏迷程度深，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，有的伴舌后坠。颅底骨折引起鼻腔及咽部有血凝块及血性液体，易引起吸入性肺炎，加上神经源性肺水肿，肺炎将在短时间内加重。早期气管切开能够直接开放气道，消除呼吸道梗阻导致的恶性循环，特别是肺水肿的影响；改善通气，减小死腔，提高气体有效交换率，减少低氧血症的发生率[5]；同时有利于清除呼吸道分泌物、误吸的呕吐物，减少因痰液阻塞发生感染和肺不张的几率，有效地防止肺部并发症。呼吸道通畅、死腔减少，使动脉血氧饱和度提高，改善了脑缺氧，促进了脑组织的修复，避免了脑缺氧继发的脑组织损害。当患者意识障碍明显好转，咳嗽及吞咽反射恢复、体温正常、气管痰液不多，即可考虑拔除气管导管。对于长时间气管切开的患者，一般每1～2周应更换导管。少数患者肺部感染严重，支气管内痰栓形成，胸部x线片或CT见明显肺不张者，可行支气管镜下吸痰和灌洗。肺部感染是重症脑干损伤最常见的并发症，也是后期死亡的主要原因[6-7]。早期气管切开，做好各项消毒隔离工作，严格无菌操作，加强对引起肺部感染的各种因素有效的预防和控制，降低肺部感染率，对于提高重症脑干损伤病人救治率有重要意义。

参考文献：

[1] 滔新宇，周三权，周小栋，等.早期气管切开对防治重型颅脑损伤开颅术后肺部感染的作用[J].中华创伤杂志，2005.21l 626.

[2] 袁平. 重型颅脑损伤患者气管切开74例临床分析[J].贵州医药。2007，31：142.

[3] 张天锡.严重脑干损伤预后预防.中华创伤杂志，1990，6（1）：3.

[4] Eder HG，Legat JA，Gruber W.Traumatic brain stemlesion in children.Childs Nerv Syst，2000，16（1）：21-24.

[5] 富壮，王永刚，赵元立.气管切开在救治急性重型颅脑损伤中的应用[J].首都医科大学学报，2001，22：157.

[6] 甘丹，刘茜，李叶青.下呼吸道感染死亡病例培养及药敏试验分析[J].中华医院感染学杂志，2002，12（6）：410412.

[7] 樊小平，刘荣耀，王秋开.重型颅脑损伤病人下呼吸道感染相关因素分析[J].护理研究，2007，21（6B）：15671568.

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