普陀区某社区糖尿病眼病远程筛查及转诊结果分析

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摘 要 目的：通過对普陀区某社区糖尿病眼病筛查及转诊结果分析，为本地糖尿病眼病综合防治策略的制定提供依据。方法：2015年，根据普陀区“疾病控制信息管理平台-糖尿病管理模块”和“社区糖尿病小屋”管理确诊的DM患者信息库，通过整群抽样的方法，最终选取了长征和桃浦两个社区的3 575例确诊DM患者作为研究对象；通过筛查-远程诊断-分级转诊-治疗-社区随访-健康管理的模式为他们提供一系列健康服务。结果：13.06%患者为糖尿病视网膜病变（DR）。糖尿病（DM）总人群视力<0.3的589眼（8.23%）；DR患眼中视力<0.3者为17.49%，视力明显低于未患DR的糖尿病患者（χ2=11.29，P<0.05）；需转诊者699例，占19.55%；转诊率46.92%。结论：开展社区糖尿病患者眼病筛查可有效降低DM患者糖尿病视网膜病变视力损伤率，提高糖尿病患者眼健康意识。

关键词 眼健康筛查；糖尿病视网膜病变；患病率；转诊率

中图分类号：R587.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）06-0053-04

Analysis of remote screening and referral results of diabetic eye disease in a community of Putuo District

HUANG Yan1， LU Lina2， LIU Ning3， LIU Binyi1， WANG Ling4， WANG Liyun4， SHI Yan5（1.Eye and Dental Disease Prevention and Treatment Institute of Putuo District， Shanghai 200060， China； 2.Shanghai Eye Disease Prevention and Treatment Center， Shanghai 200040， China； 3.Liqun Hospital， Shanghai 200333， China； 4.Changzheng Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200333， China； 5.Taopu Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 2003331， China）

ABSTRACT Objective： Through diabetic eye disease screening and analysis of the referral results in the community in Putuo District to provide the basis for the prevention and treatment strategy of local diabetic ophthalmopathy. Methods： In 2015， according to the information database of patients diagnosed with DM in Putuo District “disease control information management platform for diabetes management module” and “community diabetes hut” management， 3 575 DM patients were finally selected in two communities of Changzheng and Taopu as the research objects through cluster sampling method. A series of health services were provided for them through the mode of screening - remote diagnosis - grading referral - treatment - communitybased follow-up - health management. Results： The proportion of patients with diabetic retinopathy （DR） was 13.06%. The vision of 589 eyes （8.23%） of the total proportion of patients with MD was <0.3. The vision of 17.49% of DR patients was <0.3， whose visual acuity was significantly lower than that of diabetic patients without DR （χ2=11.29， P<0.05）. A total of 699 patients needed referral， accounting for 19.55% and the referral rate was 46.92%. Conclusion： The development of the eye disease screening in the community diabetic patients can effectively reduce the diabetic retinopathy visual injury rate of the diabetic patients and improve the eye health consciousness of the diabetic patients.

KEY WORDS eye screening； diabetic retinopathy； prevalence rate； referral rate

2011年全球糖尿病（DM）患者约3.66亿；我国患者约9 420万，列全世界第一位[1]。目前，我国DM患者对糖尿病眼部并发症的认知不足，其中糖尿病视网膜病变（DR）是导致患者盲和低视力的主要原因，是当前发达国家重要致盲眼病之一[2]。《中国2型糖尿病防治指南》要求，应定期对患者进行DM并发症筛查。其早期发现眼部并发症可以使患者得到及早诊断，及时治疗，降低视力损伤，同时也是唯一能降低DR致盲率最有效方法[3]。为此，本调查整合本区公共卫生慢性病管理和基本医疗资源，运用远程筛查技术及信息化传输方法，开展糖尿病患者眼健康筛查，为本地糖尿病眼病综合防治策略的制定提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

社区卫生服务中心的入选标准：①社区卫生服务中心人口相对稳定；糖尿病管理信息平台中，被确诊糖尿病患者人数位于全区前列；②社区卫生服务中心设有糖尿病专诊室（糖尿病小屋）。最终抽取了长征和桃浦两个社区作为研究现场，糖尿病建档管理对象中实际规范管理的DM患者及糖尿病小屋的就诊患者为本项目的研究对象。

2015年，社区卫生服务中心管理的糖尿病患者可以参与眼健康筛查的对象共4 373例，除患病、住院、瘫痪和拒检者，实际受检3 575例，受检率81.75%，其中，糖尿病建档管理对象1 350人，糖尿病小屋就诊对象2 225人。

1.2 方法

1.2.1 DR健康管理

①眼健康筛查人员：社区卫生服务中心分别组建现场筛查队伍，会同区眼防所和定点医院眼科选派的视光学专业技师和验光师共5人，进所设的居委会筛查点及社区糖尿病小屋开展视力、验光、免散瞳数码眼底照相和资料采集、录入及上传工作；②眼健康筛查内容：采用Snellen国际标准视力表分别检查双眼；A.日常生活视力（受检者不戴镜时查裸眼视力，戴镜者查戴镜视力）、B.小孔视力（日常生活视力<0.5）、C.电脑验光、D.裂隙灯检查、E.免散瞳眼底照相检查。将受检者日常生活视力（按较好眼划分）为<0.05、0.05≤视力<0.3、0.3≤视力<0.5、≥0.5四档。视力分级采用世界卫生组织（WHO）的标准[4]，视力<0.05定为盲，0.05≤视力<0.3定为低视力，视力≥0.3定为视力正常。

1.2.2 远程筛查技术及信息化传输

①传输：社区糖尿病患者眼健康筛查信息，包括视力、屈光度、眼底照片等数据及糖尿病管理信息平台自动获取到的患者糖尿病相关信息通过眼科信息采集系统远程传输至二级定点医院眼科读片中心。

②诊断及反馈：二级协作医院眼科对社区传来的眼底影像等资料进行读片分析诊断，并通过标准电子病历将诊断结果和转诊意见反馈至各社区卫生服务中心，并给予随访和健康等相关建议和提示。

1.2.3 分级转诊和治疗

①分级转诊：社区根据协作医院眼科读片中心的诊断结果和转诊意见，及时反馈给筛查居民，对需要进行转诊的患者开具转诊通知书，并告知相关转诊。

②治疗：患者凭借转诊通知书到协作医院眼科确诊治疗。二级协作医院开辟转诊绿色通道并提供减免政策，根据患者的筛查信息等资料和眼底检测结果进行诊断和相应的规范治疗；对疑难病例及时转诊至三级协作医疗机构。

1.2.4 质量控制

筛查前，市、区眼病防治机构对协作医院眼科医师及辅助检查医师进行眼科检查设备使用和眼健康管理技能的培训，统一眼病诊断标准；加强监督检查。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0软件对数据进行统计描述，对不同人口学特征研究对象的转诊情况进行卡方分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 远程初步诊断及防治情况

远程初步诊断结果显示：34.43%患者基本正常，22.29%患者为白内障患者，15.24%患者为动脉硬化视网膜病变，13.06%患者为糖尿病视网膜病变，有6.55%的受检者因为眼底照片拍摄不清楚无法诊断，还有8.43%的研究对象为其他类型的眼部病变。诊断后防治情况：其中2 115例（59.16%）患者需3～6个月后进行随访，51例（1.43%）患者1年后进行随访，14例（0.39%）患者2月内转二级医院进行激光治疗，8例（0.22%）患者尽快转三级医院进行手术治疗。

2.2 DM受检人群视力损伤分级情况

DM受检总人群视力情况：6 173眼（86.34%）≥0.5，388眼（5.43%）0.3≤視力<0.5，485眼（6.78%）0.05≤视力<0.3，104眼（1.45%）<0.05。其中远程诊断确诊的DR患者的视力损伤情况：非增殖型DR（轻、中、重度）眼中低视力者72眼（1.01%），盲者30眼（0.42%）；增殖型DR眼中低视力者1眼（0.01%），盲者0眼。<0.3的低视力眼数589眼，DR患眼占17.49%，DR患眼与未患DR患眼有明显差异（χ2=11.29，P<0.05）。见表1。

2.3 患者转诊、复诊情况

通过远程诊断，需要转诊对象699例，需转诊率19.55%；协作医疗机构已转诊328例，转诊率46.92%。不同年龄患者的转诊率差异有统计学意义（χ2=15.94，P<0.05），以60～69岁患者最高，为52.03%，59岁以下患者最低，为31.09%。

3 讨论

3.1 糖尿病建档管理对象参与率不高

本次调查，社区糖尿病患者参与眼健康筛查率达到81.75%。其中第一次筛查的糖尿病建档管理对象，参与率只达到30.87%，第二次糖尿病小屋就诊对象达到50.88%。对此情况主要原因：（1）70岁以上患者占55%左右，这些人群中体弱、卧床病人、行动不便的较多，参加筛查不方便；（2）糖尿病属地化管理，两个社区地区地块大、分布广，导致依从性没有预期高；（3）糖尿病患者对眼并发症的认知了解不够。

3.2 远程阅片诊断缺失率高

反馈至协作医疗机构的初筛信息中，有6.55%的受检者因为眼底照片拍摄不清楚而无法诊断。其原因社区卫生服务中心没有专业的视光师，参与本次调查拍摄眼底照片工作人员均为外派视光师。因此，社区医疗机构糖尿病眼病防治能力需要提高。

3.3 糖网病患病率

近年的国内研究报道，辽宁抚顺社区调查报告[5]糖尿病视网膜病变患病率为43.4%，上海浦东新区[6]视网膜病变患病率为21.4%。本文研究结果为13.06%，低于抚顺研究结果差距大，但同上海市比略低。导致原因可能是地域性差异、经济发展、人民生活水平的提高及生活方式改变等因素。

3.4 视力损伤情况分析

随着全世界糖尿病患者的增加，糖尿病眼部并发症，特别是DR是导致视力下降和视觉相关功能损害的主要原因。近年国内研究数据比较少，根据上海市北新泾[7]的DR患者视力<0.3者25.82%，本文研究结果为17.49%，略低于前述研究结果，其原因可能是上海市各社区卫生服务中心对糖尿病社区防治管理工作不断深化，取得了令人瞩目的成绩，已在全国处于领先地位[8]。但发现DR患者视力要明显低于未患DR的糖尿病患者，这与北新泾调查相符。正确引导患者做好DR的筛查工作，通过视力受到损害之前的定期眼科检查，可以在早期阶段发现威胁视力的视网膜病变是降低DR致盲的关键。

3.5 转诊参与率情况

本调查中需要转诊的患者均有协作医疗机构眼科医师结合远程传输系统上传的患者视力、电脑验光、裂隙灯、眼底照相检查结果做出相关建议，包括定期随访、及时转诊等，研究发现需转诊率19.55%的患者中，其转诊率以60～69岁组为最高（52.03%）。其原因可能这一年龄人群为低龄老年人，对眼视觉功能需求的认识清晰，对提高生活质量的意识更高等因素有关。但本研究还未建立相对统一适宜的转诊标准，一定程度上也会影响到实际转诊参与率。本调查数据仅代表本区社区DM眼病转诊情况，为以后研究提供参考。

如何通过在社区糖尿病患者中开展眼病远程筛查，更加有效的降低DM患者糖尿病视网膜病变视力损伤率，提高糖尿病患者眼健康意识，是我们努力的目标。

参考文献

[1] Yang W， Lu J， Weng J， et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. New England Journal of Medicine， 2010， 362（25）： 1090-1101.

[2] 梁卫强， 王丽聪. 糖尿病视网膜病变的防治进展[J]. 中华临床医师杂志（电子版）， 2014， 8（9）： 132-135.

[3] 张国梅. 糖尿病视网膜病变筛查[J]. 实用防盲技术， 2011， 6（2）： 68-75.

[4] Li S， Xu J， He M， et al. A survey of blindness and cataract surgery in Doumen County， China[J]. Ophthalmology， 1999， 106（8）： 1602-1608.

[5] 罗伟. 抚顺社区糖尿病视网膜病变治疗现状调查[J]. 当代医学， 2016， 22（3）： 161-162.

[6] 梁辰. 上海市浦东新区社区2型糖尿病性视网膜病变现况研究[D]. 上海： 上海交通大学医学院， 2015.

[7] 王偉伟， 邹海东， 朱剑锋， 等. 上海市北新泾街道糖尿病视网膜病变患者视力功能状况调查[J]. 中国组织工程研究， 2005， 9（3）： 30-31.

[8] 施榕. 上海市2型糖尿病社区防治的进展回顾与展望[J].上海预防医学， 2015， 27（11）： 657-659.

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