GB,30871动火安全作业票（证）式样

　动火安全作业票（证）

　 编号：

　申请单位

　申请人

　作 业 申请时间 年

　月

　日

　时

　分 作业内容

　动火地点

　动火作业级别 特级□

　一级□

　二级□ 动火方式

　动火作业实施时间 自

　年

　月

　日

　时

　分始

　 至

　年

　月

　日

　时

　分止 动火作业负责人

　动火人

　动火分析时间 月

　 日

　 时

　分

　月

　 日

　 时

　 分

　 月

　 日

　 时

　分 分析点名称

　分析数据（%LEL）

　分析人

　涉及的其他特殊作业

　涉及的其他特殊作业安全 作业证编号

　风险辨识结果

　序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件

　 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（

　）块

　 3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离

　 4 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐无同时进行的脱水作业

　 5 高处作业已采取防火花飞溅措施

　 6 动火点周围易燃物已清除

　 7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接

　 8 乙炔气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m

　 9 现场配备消防蒸汽带（

　）根，灭火器（

　）台，铁锹（

　）把，石棉布（

　）块

　 10 其他安全措施：

　编制人 ：

　 安全交底人

　接受交底人

　动火措施初审人

　监护人

　作业单位负责人意见

　签字：

　年 月 日 时 分 动火点所在车间（分厂）负责人

　签字：

　年 月 日 时 分 安全管理部门意见

　签字：

　年 月 日 时 分 动火审批人意见

　签字：

　年 月 日 时 分 动火前，岗位顶班班长验票

　签字：

　年 月 日 时 分 完工验收

　签字：

　年 月 日 时 分

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