经翼点入路和经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术的对照研究

[摘要] 目的 探讨垂体腺瘤切除术经翼点入路和经鼻蝶入路不同入路的对照研究。方法 分析2008年10月～2013年10月80例资料完整的垂体瘤手术患者的临床资料，其中经翼点入路的患者46例，为对照组；经鼻蝶途径的患者34例，为观察组。对比两组手术情况以及术后并发症发生情况。 结果 观察组手术情况（手术时间、术中出血及住院时间）明显优于对照组，术后并发症发生少，且复发率低，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术的手术时间、手术出血量、住院天数均优于经翼点入路，且术后并发症的发生率和复发率低于经翼点入路，临床疗效确切，值得进一步推广。

[关键词] 垂体腺瘤切除术；经翼点入路；经鼻蝶入路；对照研究

[中图分类号] R736.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）28-0128-04

垂体腺瘤是较常见的内分泌腺瘤之一，属于良性肿瘤，存在于颅内，生长缓慢，因而发病初期往往没有明显的临床症状和体征。随着病情的发展，颅内神经逐渐受压及垂体腺瘤自身的功能障碍，患者往往表现出神经功能及内分泌功能障碍[1-3]。在实际临床操作中，垂体腺瘤治疗的有效方法是手术治疗。随着微创技术的不断发展与应用，神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术逐渐应用到垂体腺瘤的治疗中，疗效良好，有助于患者的预后[4-6]。垂体瘤约占颅内肿瘤的15%，垂体腺瘤大部分为前叶的腺瘤，起源于后叶是罕见的。垂体腺位于颅内蝶鞍区，垂体腺瘤属于蝶鞍区病变，在人群中垂体腺瘤的发病率一般约为（1～4）/10万，部分报道发病率高达7/10万。胶质瘤与脑膜瘤等颅内肿瘤略高于垂体腺瘤的发病率。垂体激素分泌异常综合征的主要临床表现为：①荷尔蒙及激素分泌异常导致的疾病：如生长激素分泌过多引起肢端肥大症或巨人症；激素分泌过少时，导致无功能肿瘤的增大，使正常垂体组织遭受破坏，促性腺激素分泌减少导致男性出现不育、阳痿等症状，女性出现闭经等。②周围组织垂体肿瘤压迫综合征：首先为神经纤维刺激症状，表现为持续性头痛；其次为视神经、视交叉及视神经束受压症状，临床症状主要表现为视力减退、视野缺损（主要是颞侧偏盲或双颞侧上方偏盲），伴有其他压迫症群。在临床上，垂体腺瘤的治疗不仅需要手术治疗，更需要以放射治疗及药物治疗等加以辅助。手术治疗的主要目的是切除肿瘤，减少视觉通路的压力，恢复神经系统功能和垂体的功能。主要的外科手术包括经翼点入路和经蝶窦切除垂体腺瘤，肿瘤较大且在向大脑背部发展的肿瘤，经蝶窦切除是非常困难的，一般由翼点入路垂体行腺瘤切除术。近年来，随着医疗技术的不断进步和经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术术式的不断发展，经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术已逐渐被国内外外科医师所采用。目前在临床治疗中广泛应用的为经翼点入路和经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术。本文回顾分析了经翼点入路和经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术的80例患者的临床资料，并进行对照研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年10月～2013年10月垂体瘤手术患者80例，男36例，女44例，均有完整的临床资料。所有患者均符合临床诊断标准且经头颅CT或MRI检查确诊，临床表现为头痛、内分泌紊乱、视力障碍等，排除患有其他严重并发症（心肺肝肾等疾病）患者。其中经翼点入路的患者46例，经鼻蝶途径患者34例。年龄18～71岁，平均（42.14±1.2）岁。所有患者均行颅脑CT及颅脑核磁共振增强扫描。检查所示：肿瘤直径1.5～4 cm，视神经受压，肿瘤突入鞍上合并脑积水，蝶鞍扩大，鞍底骨质破坏、吸收，部分肿瘤侵入蝶窦。内分泌检查分型：21例无功能腺瘤，泌乳素腺瘤9例，4例生长激素的腺瘤。影像学检查：本组最大直径<1 cm的微腺瘤有21例，最大直径1～3 cm的大腺瘤有28例，>3 cm的巨大腺瘤有31例；结合病理学检查的回报结果分析肿瘤类型：嗜酸性腺瘤5例，嫌色性腺瘤42例，混合性腺瘤23例，病理检查结果未报分型的垂体腺瘤有10例。临床表现：头痛15例，视力下降和视野缺损8例，月经和泌乳症状改变7例，肢端肥大症6例，性功能下降10例。

1.2 手术情况

手术切除病例经翼点入路46例，手术全切除21例，次全切除25例。其他34例经蝶窦入路，15例行全切除术，次全切除19例。

1.3 经翼点入路和经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术

1.3.1 对照组 本组病例均在全麻下取平卧位，头偏向左侧，头架固定头颅，通过翼点入路行开颅手术，从蝶鞍区各脑池及解剖的侧裂池开始显微手术，释放出脑脊液后脑组织牵开变得容易。打开脑池后可以显示四个鞍区脑解剖间隙：双侧视神经之间间隙；视神经与颈内动脉之间间隙；颈内动脉与小脑幕切迹之间间隙；打开终板所得间隙。肿瘤切除：首先确定双侧视神经之间的间隙，然后在间隙内烧灼肿瘤包膜并作“十”形的切口来切开包膜，对包膜内的肿瘤进行分块然后手术切除。确定视神经与颈内动脉之间的间隙；行肿瘤包膜切口，切除右侧视神经及颈内动脉底部的肿瘤。因为肿瘤组织易于被吸引器吸除，需要及时使用肿瘤钳和肿瘤刮匙，经上两步基本上包膜下肿瘤容易切除干净。然后，以双极电凝器烧灼包膜，将包膜进行分块，行手术切除。当肿瘤包膜突出压迫鞍区发展第三脑室后，可先选择清除视交叉上方的肿瘤进行切除，局部减压宽松后缓慢牵拉并切除突向第二脑室的肿瘤，手术过程中注意对垂体柄及视丘下部的保护。如果肿瘤与上述两结构的粘连过紧，不可强求行全切除手术。肿瘤顺利切除后，进行充分止血后行关颅。术后注意事项：①密切观察患者生命体征神经系统变化，及时发现和处理并发症。②积极应用抗生素预防术后感染。③复查垂体功能，适当补充激素类药物对症治疗。④记录出入量，观察24 h尿量，纠正水、电解质紊乱。

1.3.2 观察组 严格执行手术适应证和禁忌证后，术前3 d抗生素滴鼻，术前2 d剪鼻毛，清洁鼻腔，术前应用抗生素预防感染，患者气管内插管全麻后头高脚低约20°倾斜，头部略过伸位，插管固定的位置在左侧口角处，以免影响手术入路的操作。常规碘伏消毒，消毒范围包括面部局部的皮肤以及双侧鼻腔。根据肿瘤具体部位及手术习惯选择鼻腔入路，寻找术侧蝶窦前壁和蝶窦前正中线外侧开口，置牵开器于蝶窦腹侧壁，使牵开器的前端靠近蝶窦口，自鼻中隔根部用牵开器前端向对侧折断部分的梨骨方向牵开，扩大手术视野。弧形切开鼻中隔根部和蝶窦腹侧壁黏膜后，向外侧翻，咬除蝶窦前壁骨质，扩大骨窗至1.5 cm×1.5 cm左右。进入蝶窦，清理窦内黏膜后凿开鞍底，用长针穿刺鞍内，若抽出新鲜动脉血液，则应警惕鞍内动脉瘤的可能。切开硬脑膜后在显微镜下切除肿瘤，同时需要切除向海绵窦发展及向鞍上区域发展的肿瘤。切除肿瘤需要以刮匙和吸引器，尽可能将肿瘤完全切除，可见鞍膈下降，用明胶海绵填塞创腔，封闭鞍底，黏膜瓣复位后双侧鼻腔上中鼻道后上部填塞红霉素眼膏浸润的膨胀海绵，以利于止血和黏膜愈合。术后注意事项：①术后局部渗血，保留气管内插管2 h，避免过早拔管导致误吸。②术后密切观察生命体征级神经系统变化，及时发现和处理并发症。③手术易导致污染，术后大剂量应用抗生素预防感染。④复查垂体功能，适当补充激素类药物对症治疗。⑤记录出入量，观察24 h尿量，纠正水、电解质紊乱。

1.4 观察指标[7]

比较两组手术情况，统计两组手术时间、手术出血量以及住院天数，比较两组术后并发症发生的例数，如尿崩症、术后感染等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术情况对比

观察组手术时间、术中出血量、住院时间均显著优于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2两组术后并发症对比

观察组尿崩症、术后感染、电解质紊乱、术后出血的发生率均少于对照组（P均<0.05），见表2。两组患者术后脑脊液鼻漏的发生率均为0例。

2.3 两组患者并发症复发情况比较

对照组复发8例（17.4%），观察组复发2例（5.9%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

垂体腺瘤属于鞍区常见的肿瘤之一，发病率占颅内肿瘤10%～15%，临床上主要依靠手术切除[8]。针对不同垂体腺瘤选择手术方式需要结合肿瘤的特点进行综合分析后决定，对于体积较大的垂体腺瘤，经翼点入路为首选的手术方式，而经鼻蝶入路与经翼点开颅手术相比，由于手术视野暴露有限，故对手术医师的技术操作要求较高。经鼻蝶手术入路的适应证有以下几点：① 肿瘤突向蝶窦，但局限于鞍内。②肿瘤呈垂直性生长，方向为鞍上。③蝶窦的气化程度良好。经翼点入路适应证：①肿瘤生长方向为侧方，累及海绵窦及鞍旁。②巨型垂体瘤向鞍上发展，蝶鞍不扩大或蝶鞍轻度扩大。③鞍隔孔狭窄，肿瘤形态呈蜂腰状或葫芦状。④肿瘤向一侧方向生长。⑤肿瘤质地坚韧，血运丰富。⑥向前中后颅窝生长时。在临床治疗中，经翼点入路由于创伤较经蝶手术大，且手术时间较长，经翼点入路的比例逐年减少。同时，经鼻蝶入路治疗垂体腺瘤由于具有并发症发生率少的优点，在掌握适应证的情况下，目前已在临床广泛应用。王金萍等[9]认为，经鼻蝶入路治疗垂体腺瘤具有术后并发症发生率低的优点，且易被患者接受，应该广泛应用于临床。穆春雷等[10]认为，经单侧鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术具有术时短、创伤小、并发症较少等优点，但其缺点仍不可忽视，如手术效果并不理想且常发生严重的并发症。研究表明，垂体腺瘤手术治愈率一般在60%～90%，但复发率比较高。由于垂体腺瘤类型的不同，复发率差异也较大。及时诊断、手术治疗和放疗对疾病复发者具有重要的意义，疾病复发患者如能经过及时诊断、手术治疗和放疗等，其有效治愈率可达80%以上。临床上一般以6个月的时间来判断疗效和复发的界限，将术后6个月作为判断疗效和复发的时间节点。如术后内分泌功能恢复正常，6个月后内分泌指标再次增高者，可认为病情复发。术后3～6个月内症状和内分泌功能未缓解者，可辅助以放射治疗或药物治疗。垂体腺瘤的复发可能与以下因素有关：①手术切除不彻底，肿瘤组织残留；②肿瘤侵袭性生长；③多发性垂体腺瘤；④垂体细胞增生。经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术的复发率较经翼点入路手术方法低，在排除相关手术禁忌证的情况下推荐临床医师应用。

经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术是临床新型的用于治疗垂体腺瘤的微创手术方法，有助于改善患者的预后[11-13]。笔者经过对两组患者的对比后发现：①观察组的手术时间、手术出血量、住院天数均短于对照组。②观察组尿崩症、术后感染、电解质紊乱、术后出血的发生率均少于对照组，两组患者术后脑脊液鼻漏的发生率均为0例。③两组并发症复发情况比较，对照组复发8例（17.4%），观察组复发2例（5.9%），有显著性差异（P<0.05）。

以上结果说明掌握好适应证的前提下，经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术创伤更小，同时患者的治疗时间明显缩短，利于患者术后的恢复，能有效地改善患者预后，治疗效果更佳，同时显著降低垂体腺瘤的复发率。观察组并发症的发生率明显低于对照组，经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术对比经翼点入路行垂体腺瘤切除术，其安全性更高，还能降低尿崩症、术后感染、电解质紊乱、术后出血等常见并发症的发生率。

综上所述，目前对垂体腺瘤的治疗主张采用手术、放疗、化疗等方法综合治疗垂体腺瘤，笔者对照研究经翼点入路和经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术后发现，临床医师熟练技术操作后，经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术的手术时间、手术出血量、住院天数均优于经翼点入路，且术后并发症的发生率以及复发率亦优于经翼点入路，临床疗效确切，值得进一步推广。

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（收稿日期：2014-05-19）

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