彩超与ＭＲＣＰ在Ｖａｔｅｒ’ｓ壶腹部病变中的对比研究

摘　要　目的：探讨彩超在Vater"s壶腹部病变中的显示率与诊断准确性，以双盲法对比观察，探讨彩超及MRCP(核磁胰胆管水成像)在Vater"s壶腹部癌中诊断的优势与不足。结论：彩超结合应用MRCP可提高对壶腹部病变的诊断符合率，在壶腹部癌及壶腹周围部病变鉴别中优势互补，联合应用符合率达98％。

关键词　超声　自然组织谐波成像壶腹部癌MRCP/MR

在胆总管阻塞性疾病中，以Vater"s壶腹及乳头部病变常见，常规超声显示率低，国内、外文献报道诊断率仅为36％～54％^[1]，本文以彩超与MRCP两种方法对比，研究两者在此处病变中的诊断价值。

资料与方法

患者组：78例，来自1999年～2004年问我院及外院行MR检查的病例，胆总管内径≥O.7cm，无Char-cot"s三联征。男41例，女37例。年龄34～82岁，平均56岁；无痛性黄疸56例，上腹痛65例，体重减轻16例，以胰腺炎为首发症状者3例。无黄疸者22例。伴贫血者5例。选取对照组：正常体检者36例，无消化道疾病，年龄36～70岁。

方 法 全部检查对象空腹8～12小时，常规超声扫查胆道，采用加压旋转法扫查末端胆管。然后在相同条件下打开谐波成像软件，观察、测量。对梗阻轻者进行脂肪餐试验进行前后比较。饮水后重复进行上述过程，主要观察十二指肠乳头部形态变化。内镜证实并手术切除。与术后标本对比。建立随访，动态观察良性病变胆管末端形态变化。

诊断分析采用ROC曲线分析。影像所见：①肯定有病变；②可能有病变；③不清楚；④可能没有病变；⑤肯定没有。以术后病理诊断为标准。

结　果　对照组：36例中胆总管上端内径0.4～0.6cm，乳头部显示良好30例，显示一般2例，不显示4例；未端呈“V”状入十二指肠，管壁回声薄，稍强回声，内壁不厚。

患者组8l例(3例失访)，全部病例均经手术、镜检、病理证实。良性病变33例(含胃大部切除术后胆管扩张14例，胆囊胆道术后胆管扩张13例)：胆管壶腹乳头部内结构可见，呈现胆管内壁增厚30例，多呈环形，厚度0.11～0.39cm，x±s＝O.287±0.0058，长度0.56～1.49cm，内膜面光整。恶性病变45例：壶腹及乳头部癌27例(2例十二指肠乳头部癌，25例壶腹部癌)；胆总管下1/3癌9例；胰头癌4例；肝癌、胆囊癌淋巴结等转移外压性变4例；十二指肠癌1例。两种方法的对比情况见表1、2、3。NTHI与MRCP对<1.0cm的病变两种方法的差异有显著性(P<0.005)，1.0～2.0 cm和>2.0 cm的占位病变P值分别>0.05。各种起源的肿瘤随其直径增大显示诊断符合率提高。

壶腹部癌超声表现：局限于管腔内的肿块型；内壁增厚不整型、与周围粘连包块型；多数(20/27)伴胰胆管同时扩张，胆囊肿大，7例仅胆总管轻度扩张，而胰管不宽。

壶腹部癌MRCP及MR成像：壶腹部癌MRCP定位诊断率100％，胆胰管不同程度扩张，呈“双管征”，两管呈会聚趋势，病变部位胆管及胰管狭窄或中断。在同一水平截断，截断部位多靠近十二指肠侧，十二指肠窗不开大。梗阻端呈充盈缺损／截断、杵状，近端胆管呈“鼠尾状”或“偏心性”改变。有的病变只侵犯胆管。平扫T₁WI脂肪抑制壶腹区低信号影，周围为略高信号胰腺组织。不均匀强化。但<1.0cm的病变不易显示，需结合超声。单纯MRCP对胆管壁外结构显示不清，需结合资源像或平扫及增强。

壶腹部癌超声、MR诊断超声(谐波＋CDFI)与MRCP两者差异无显著性(u＝0.03，P>0.05)。

讨　论

Vater"s壶腹部由于位置深而隐蔽，常规超声扫查受近、远场伪像、周围积气干扰等因素影响，显示率不高，国内文献统计正常人乳头部显示率56％^[2]。本组正常人乳头部显示率80.6％，正常壶腹乳头部内壁不厚，管壁呈线状强回声带，呈“V”形入十二指肠，因有液性的胆管腔及十二指肠液衬托，加用谐波成像可清晰显示。产生组织谐波成像的条件：高质量的彩超仪器，宽频范围的探头，窄的滤波成形器等。由于较小的声束宽度及旁瓣伪像。消除在含液性结构中形成所谓的“披纱征”伪像，管道系统管壁清晰，腔内呈现干净的无回声，由于谐波是在组织中产生的且随传播距离的增加而增加，使远场的图像质量明显提高，深部的胆管壁形态及管腔内显示明显改善^[3]。

超声的优势在于无创伤、实时动态、可重复性，本组壶腹部占位病变位于十二指肠侧2cm以内，呈壶腹腔内肿块、内壁增厚不整型、及不规则团块型。对>1.5 cm的肿瘤超声检出与诊断率较高，<1.0cm者，尤其是内壁不规则增厚者，谐波状态下清晰显示胆管壁厚度与形态，而良性病变多呈环形对称，较整齐规则，动态随访无渐近性改变，对胆管内壁细微结构的观察超声优于MRCP。

MRCP对胆道梗阻性病变的定位准确性达100％，恶性梗阻呈截断／充盈缺损、杵状，本组对壶腹部病变定性准确性83％，单纯MRCP对胆管壁外及十二指肠壁内部情况显示不清，需结合平扫及动态增强。与超声相比，它对胆道显示的直观性，同时显示病变近、远端的能力及对正常胰管副胰管的显示均明显优于超声，在壶腹周围病变的鉴别中有重要作用。

壶腹部癌鉴别诊断：与下段胆管癌不易区分，胆管下段癌位置稍高于壶腹部，胰管不宽，有的病例可显示乳头部结构。仅有胆总管扩张的壶腹部癌，易考虑为下段胆管癌，两者鉴别点：①病变位置；②乳头部结构识别；③与MRCP结合。壶腹部癌位置更低，正常壶腹乳头部结构消失，胰管不宽的原因可能是由于副胰管分流或梗阻轻。下段胆管癌MRCP可显示病变下尚存正常胆管腔及胰管。超声不易同时显示胰胆管汇合部，而MRCP显示胆道树立体结构清，一目了然，对<1.0cm的十二指肠壁内部胆管病变显示不足，故超声与MRCP结合有助于壶腹部癌的检出与鉴别。较大的病变与周边粘连明显时，其具体起源不易确定，需结合MR平扫及动态增强。

在胆总管扩张的病因诊断中，作为两种无创性检查手段，超声与MRCP均为常规无创伤的胆道检查手段，两者有互补性，两者结合应用对胆管病变诊断符合率达98％。对十二指肠壁内部及乳头部炎性增厚，本组应用NTHI法可清晰显示增厚的内壁，优于MPCP。此种炎性增厚与早期环壁增厚型壶腹癌不易分辨，对厚壁>0.20cm者需慎重对待。结合镜检病理，并动态随访，除外功能性或早期癌的可能性。胃大部切除后，胆囊切除术后胆总管扩张的患者以超声随访观察胆管末端形态改变，在内镜插管困难时成为异惟一有效的检查手段。

参考文献

1 陈敏华．胆管疾病超声诊断进展．中国超声医学杂志，2000，16(3)221—223．

2 Hong Hs，Han Jk，Kim Tk，et al．Ultrsons-graphic evaluation of the gallbladder：Comparison of fundamental．tissue harmon-ic，and pulse inversion harmonic imaging．J Ultrasound Med，2001，20：35—41．

3 Ward B,Baker AC,Humphery VF,Nonliner Propa-gation applied tO the improvement ofresolution in diagnostic medical ultra-sound．J Acoust Soc Am．1997．101：143．

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