发热、咽痛1天，伴排尿灼热感、尿黄

基本情况

患者，女，40岁。发热、咽痛1天，伴排尿灼热感、尿黄来诊。

问题1 接诊患者时，应了解哪些相关病史？

了解引起发热症状的疾病 发热是临床上许多疾病引起的最常见症状。按发热的急缓和发热时间长短可分为急性发热、慢性长期发热和持续低热。引起发热的病因大致可分感染性疾病和非感染性疾病，感染性疾病又分为全身感染和局部感染。感染性疾病根据病原体不同，可分为细菌性感染（包括一些常见菌和结核杆菌、脑膜炎双球菌、溶血性链球菌等）、病毒感染[普通感冒、流行性感冒、风疹、流行性腮腺炎、流行性出血热、脊髓灰质炎、病毒性脑炎、严重急性呼吸综合征（sARS）等]、立克次体感染、真菌感染、螺旋体感染、原虫感染等。非感染性疾病包括风湿性疾病；血液系统疾病；恶性肿瘤（包括原发性肿瘤、继发性肿瘤及类癌综合征均可引起发热）；内分泌疾病；中暑；中枢神经性疾病及功能性发热；外科手术后吸收热、出血后或组织坏死发热；药物和化学因素；输液中含有致热原、误输异型血，输白蛋白、注射疫苗等引起发热以及体液失衡严重脱水、酸中毒等出现发热。

接诊发热患者时需要了解的信息当接诊发热的患者时，首先要搞清楚体温，发热时间长短，有什么规律特点，伴随症状、体征，做了哪些检查，其结果如何。发热规律包括是否伴有寒战，是否有节律性，是否总与其他特定症状（如皮疹、关节痛）相伴随，是否有季节性。除此之外，还应了解患者既往的疾病史：如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史等；特殊地区（疫区、牧区）定居或旅游史；其他病史：如手术史、用药史和冶游史等。这些病史对确诊大部分发热的病因非常有益。

结合病例进行问诊 患者为中年女性，发热1天，因此为急性发热。对于急性起病的发热患者最常见的是呼吸道、泌尿道和肠道这三大系统的感染。因此，在我们询问病史时这3个系统的症状是必须要问到的。“基本情况”中提示患者伴有咽痛和排尿灼热感、尿黄，说明有呼吸道和泌尿道的症状，因此问诊时首先要围绕上述问题进行问诊。

问诊内容 最高体温，有无畏寒、寒战，有无午后低热和盗汗，是否咳嗽、咳痰，有无尿急、尿频、尿痛，有无腹泻、腹痛，有无皮疹和关节肿痛，有无慢性病史。

临床信息 患者最高体温37.5℃，无畏寒、寒战；持续发热，无午后发热和盗汗；无咳嗽、咳痰；无尿急、尿频、尿痛及腰痛；无腹痛、腹泻；无皮疹和关节肿痛；无出血和其他慢性疾病。

信息分析 ①发热伴寒战常见于细菌性感染、药物热、急性溶血和输血反应、疟疾等。该患者发热但无畏寒、寒战，故可除外上述情况。②患者为持续发热，无午后发热和盗汗，结合患者无咳嗽、咳痰病史，可初步除外下呼吸道感染和结核病的可能。③患者虽有排尿灼热感、尿黄，但无尿急、尿频、尿痛及腰痛，说明可除外泌尿系感染。④无腹泻、腹痛，可除外肠道感染。⑤无皮疹和关节肿痛可除外风湿热、结缔组织病、痛风、猩红热、败血症等疾病所致发热。⑥发热伴皮肤黏膜出血可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等；也可见于某些血液病，如急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。该患者无出血，故可初步除外上述情况。

问题2 查体：神志清，BP130/80mm Hg，P80次/分。体检还应特别注意哪些内容？

患者发热伴咽痛，故查体时应注意咽部检查，有无咽红和扁桃体肿大。该例患者咽红，扁桃体不肿大，考虑无急性扁桃体炎。

发热应注意有无淋巴结肿大，患者有咽痛，故应特别注意检查颌下淋巴结。该患者全身未触及肿大淋巴结，故可除外急性淋巴结炎、淋巴结核、淋巴瘤、恶性肿瘤所致发热。

心脏查体有无心脏杂音、心包摩擦音等，可除外风湿性心脏病、心包炎等所致发热；肺部查体明确有无肺部炎症、结核、胸膜炎等所致发热。该患者心、肺查体正常，故可除外上述情况。

腹部查体注意胆囊区压痛和肝区叩击痛、麦氏点压痛以及双肾区叩痛，以除外胆道感染、肝脓肿、急性阑尾炎和急性肾盂肾炎等引起的发热。查体后上述情况均无，故可除外。

问题3 应安排哪些必要的检查？

患者发热伴咽痛、排尿灼热感、尿黄，首先应该进行的简单易行的检查是血常规和尿常规。

血常规 根据血常规中是否有白细胞的升高，是否有核左移现象，可初步区分细菌感染和病毒感染，可判断是否为血液系统疾病引起的发热。该患者血常规中WBC 5.9×10⁹/L，N65%，血白细胞正常且无核左移现象，考虑为病毒感染，而非细菌感染。

尿常规 尿常规检查可明确有无泌尿系统感染。该患者尿常规正常，可除外泌尿系统感染引起的发热。

由于患者发热1天，无咳嗽、咳痰症状，且肺部查体未见异常，故不必要拍胸部X线片。

问题4 结合问诊及检查结果，应作出的初步诊断是什么？

初步诊断 急性上呼吸道感染。

诊断依据 发热1天，急性起病，咽痛，查体可见咽红，扁桃体不大；血常规白细胞正常，无核左移现象，尿常规正常。

问题5 给患者的处理及建议是什么？

急性上呼吸道感染70%～80%由病毒感染引起。此患者发热，血常规正常，故考虑为病毒感染所致。抗生素对病毒是无效的，患者低热、血压正常，故不应静脉输液。建议患者休息，半流食、流食，多饮水，可给予治疗感冒的中药。

专家提示

接诊发热患者的诊断和处理

疾病和发热的热型有一定的关系①稽留热常见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、恙虫病等极期，也见于A族链球菌性咽峡炎、蜂窝织炎以及斑疹伤寒等。②弛张热常见于败血症、脓毒血症、肺脓肿，严重的肺结核等。③周期热常见于淋巴瘤、布氏杆菌病、回归热、脑膜炎等。④间歇热常见于疟疾（间日疟、三日疟）、局灶性化脓性感染，结核以及某些革兰阴性杆菌败血症等。⑤双峰热常见于粟粒性肺结核、恶性疟、黑热病、大肠埃希菌败血症等。⑥不规则热常见于流行性感冒、肺结核、渗出性胸膜炎、不典型疟疾、风湿热、恶性肿瘤或药物的干扰（如退热药、激素使热型不规则）。⑦马鞍形热见于登革热。但有些情况会影响热型，如抗生素的广泛应用，一有发热，或只有一些咽痛、咳嗽症状就用抗生素，或退热药，或激素等，见不到典型的热型曲线，影响对疾病诊断。在疾病发展过程中，出现合并症、夹杂症，或二重感染的情况，也使我们看不出典型热型。

有条件者应检测C反应蛋白 对于发热的患者，无论病程的长短、起病的缓急，首先应该进行的检查是血常规。血常规的高低可初步鉴别是细菌感染还是病毒感染，有无血液系统疾病引起的发热等。但是血常规中白细胞的高低受到的影响因素较多，且与感染的严重程度无平衡关系，因此，如有条件应查血C反应蛋白（Clip）。CRP用于鉴别细菌和病毒感染（在多数病毒感染中保持不变），监视病情，确定抗生素治疗的疗程。CRP的正常值为≤8mg/L，增高至10-99mg/L，提示局灶性细菌感染或败血症，CRP≥100mg/L提示败血症或其他侵袭性感染。

抗生素在发热患者中的应用

发热≠感染，感染≠必须应用抗生素

由于发热的原因有感染性和非感染性两大类。由感染性疾病引起的发热，有细菌性的，也有病毒性的，还有寄生虫病。抗生素只适用于一些因敏感的细菌等病原微生物感染所引起的发热。而对于大多数病毒感染和非感染性疾病引起的发热，抗生素是无效的。如果一见到患者发热就使用抗生素，那么可能会导致严重的“二重感染”、菌群失调、细菌耐药等，少数患者对某些抗生素会呈现一种特别的反应——药物热，即应用抗生素后会引起发热，使病情更加复杂，更加严重。因此，发热不等于感染，而感染也不等于必须要用抗生素治疗。

细菌性感染抗生素的应用原则 ①及早做细菌培养或其他病原学检查，以确定感染性疾病的病原学诊断。在细菌学检查未出来之前，采取经验性抗生素治疗。②熟悉所选用药物的适应证、抗菌活性、药代动力学和不良反应。

在用抗生素的同时，一定对局部化脓性病灶进行积极治疗如切除或切开引流。

不适当的预防用药，不仅徒劳无益，反而引起耐药菌的继发感染；应尽量避免皮肤和黏膜等局部应用抗菌药物；病毒感染和发热原因不明者，除并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易应用抗菌药物；联合采用抗菌药物必须有明确的指征，如病因未明的严重感染、单一抗菌药物不能控制的感染、联合用药以减少毒性较强的药物用量、可以肯定获得协同作用者。

按药代动力学参数制定给药方案，通常每3—4个半衰期给药1次。1天的量一般分2—4次平均给予，即每6—12小时给药1次。抗菌药物一般继续用至体温正常、症状消退后3-4天。如临床效果欠佳，急性感染用药后2～3天应考虑调整。

在药物治疗的同时，纠正水、电解质、酸碱失衡，改善全身状态。输血浆蛋白和输血等综合措施也是非常重要的。

发热时退热药的应用

出现发热后不应该马上就服用退热药，最好找到发热原因，且体温升至38.5℃以上再用药物降温。盲目服用退热药不但会引起胃部不良反应，还会影响热型及掩盖一些疾病的早期症状，不利于疾病的诊断。退热药应该在明确原因之后使用，不论是单纯感冒引起的发热，还是肺炎或其他感染引起的发热，若确为细菌性感染引起的发热，应在使用有效抗生素的同时，辅助给予退热药。世界卫生组织（WHO）推荐，体温>38.5℃才有必要使用退热药，重复使用退热药，最好间隔>4小时，一般来说，连续使用不要>3天。

如果患者高龄、体弱，或血压偏低，则也不适合用退热药。因为退热药是通过出汗来降温的，上述情况可能会因为服用退热药导致大汗淋漓出现脱水现象，甚至出现血压的继续下降，乃至休克，危及患者生命。此时可考虑采用敷冰袋物理降温的方法来退热。另外，如确实需要使用退热药，也应该采取先中药后西药的方法，因为中药退热比较缓和。

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