彩色多普勒超声对输尿管结石的诊断价值

【摘 要】目的：再次探讨超声对输尿管各段结石的诊断价值。方法：回顾性分析98例输尿管的声像图特点。结果：5例结石长径>10mm，均位于输尿管第一狭窄处；48例结石长径在6～10mm，位于输尿管各段；45例结石长径<6mm，输尿管全场均可发生，以膀胱壁内段为多。66例轻度肾盂积水；32例未见肾盂积水。40例结石发生于非生理性狭窄处；58例结石发生于三个生理性狭窄处。上段51例，中段10例，下段37例。结论：熟悉输尿管的解剖特点，并应用适当的检查方法，是发现输尿管结石的关键。

【关键词】超声；输尿管结石；诊断价值

输尿管结石是常见的泌尿系统疾病。在我院超声检查的急腹症中占较大比例，该病发病急、症状重，目前应用超声检查，不仅简单方便，直观性强，而且无痛苦及副作用，所以成为临床确诊输尿管结石的首选方法，随着超声仪器和探测方法的改进，超声对输尿管结石的诊断率越来越高。本文总结了我院在开展此项工作中值得注意的几个细节问题，希望能对大家有所帮助。

1 研究对象

本组病例均取自我院的门急诊及住院患者，其中男性58例，女性40例，年龄21～80岁，主要临床表现：以突发腰腹绞痛为主，部分患者可沿同侧输尿管方向放射至下腹、会阴、外生殖器或大腿内侧；肉眼或镜下血尿；大多数伴恶心呕吐，呕吐后疼痛无明显缓解；少数有尿频尿急或排尿不畅感，病程最短半小时，最长2年。所有病例超声诊断后均经服药或体外碎石等治疗处理后排出结石证实。

2 仪器和方法

使用东芝SSA-350型彩色超声诊断仪，3.5MHZ腹部探头，各段的检查方法分别为：①输尿管腹段的扫查：取侧卧位，经腰部作肾脏的冠状切面扫查输尿管长轴，以肾门或肾盂为标志，显示肾盂及肾盂输尿管连接部，并向下追踪扫查，缓慢移动探头至前腹部纵切面，沿输尿管走行路径显示整个输尿管腹段，必要时取俯卧位，下腹垫高，经背部纵切扫查，以结石到肾门的距离确定腹段结石的位置。②输尿管盆段的扫查：取仰卧位，经下腹部纵切面找到波动的髂动脉，在髂动脉的上方找到斜向下方走形的输尿管盆段，以结石到髂动脉交叉处的距离确定盆段结石的位置，CDFI：有助于区别扩张输尿管与腹部血管。③输尿管壁内段的扫查：取仰卧位，以充盈的膀胱为透声窗，先找到膀胱三角区，斜切或横切显示膀胱壁内段，以输尿管开口为标志，调整探头方向，向上逆行扫查膀胱壁段及盆段输尿管，CDFI：辨认输尿管开口，并观察、对比双侧输尿管的喷尿情况。肾盂积水的程度按张青萍等的标准划分为轻度、中度、重度。以输尿管跨过髂动脉处及膀胱壁为界将输尿管分为上段（腹段）、中段（盆段）、下段（膀胱壁内段）。可疑结石但阴性发现者，可给少量利尿剂，待膀胱充盈后复查。彩色多普勒观察结石后方声影及输尿管开口喷尿情况。

3 结果

98例输尿管结石中：5例结石长径>10mm，均位于输尿管第一狭窄处；48例结石长径在6～10mm，位于输尿管各段；45例结石长径<6mm，输尿管全场均可发生，以膀胱壁内段为多。66例轻度肾盂积水；32例未见肾盂积水。40例结石发生于非生理性狭窄处；58例结石发生于三个生理性狭窄处，上段51例，中段10例，下段37例。合并肾结石33例，所有病例超声诊断后均经服药或体外碎石等治疗后排出结石证实。

4讨论

正常情况下输尿管中不存留或仅存留极少量尿液，当结石阻塞出现尿流梗阻时，输尿管壁呈现出不同程度的扩张。但因输尿管位于腹膜后，上起自肾盂，下终于膀胱三角，以输尿管跨过髂动脉处及膀胱壁为界将输尿管分为腹段、盆段、膀胱壁内段。为一肌肉粘膜所组成的管状结构，位置深，管腔细小狭长，发生结石时定位诊断仍较困难。一般均由肾结石向下移动嵌动于输尿管狭窄处，诱发输尿管平滑肌痉起梗阻部位以上的输尿管扩张，肾盂积水、肾绞痛；但鹿角形结石一般不引起积水。在症状明显时进行超声检查，往往能见到典型的结石声像，如经过治疗或发病后数天症状减轻时再进行超声检查，这时结石大多数被排出体外或暂时停留在输尿管较宽松处，难以找到确诊的依据。尿常规检查在诊断输尿管结石中起到相当重要的作用，如尿常规显示潜血实验阳性，镜下血尿，而白细胞不增高或增高不明显，那么就非常支持输尿管结石的诊断，超声检查就应仔细寻找诊断依据。在膀胱充盈的情况下，双侧肾脏的集合系统可稍分离，但如双侧分离程度不对等，那么分离程度大的一侧则很有可能有输尿管结石，须重点探查。超声显像对输尿管不同部位结石的诊断率有显著差别并与不同程度的肾盂积水有关，对第一狭窄处及膀胱壁内段的结石诊断率100%；因受胃肠气体干扰，加上体型因素影响，超声诊断不伴肾盂积水或轻度肾盂积水的输尿管盆段结石的符合率较低。如有肾盂积水，则顺着扩张的肾盂找到输尿管开口，然后沿着输尿管走向往下寻找直至盆腔上部；如未找到结石，再在膀胱三角区扫查，特别是输尿管开口附近；然后从下往上可至输尿管第二狭窄处，亦可直接在脐与腹股韧带中点连线附近查找，先找到髂动脉搏动最明显处，再左右稍摆动探头即可见到位于其前方扩张的输尿管及管腔内的结石伴声影声像图，彩色多普勒见结石后方快闪伪象。超声可见梗阻同侧肾周水肿征：肾包膜与实质分离，肾周可见月牙形、梭状液性暗区，透声差。肾周水肿部位不一，宽度约0.2～1.1cm。对于可疑输尿管结石者，即使肾盂、输尿管无明显扩张，也不宜轻易否定结石的存在，应采用多体位（平卧、侧卧、俯卧位）、多切面（横切、纵切、斜切）等探查方法；以提高结石的检出率。注意与其他疾病的鉴别，泌尿系的炎癥及肾或膀胱结石都会引起输尿管结石的类似症状和超声表现，如：腰区疼痛、镜下血尿、肾盂积水等，有时亦合并这些疾病，使临床及超声表现更加复杂，所以在诊断中需仔细辨别，不可漏诊。注意勿将肠气、静脉石和钙化灶，腰椎横突等误为结石。彩色多普勒见结石后方快闪伪象有助于鉴别。超声显像因其简便、迅速、准确、无创伤、重复性好等优点，而成为诊断输尿管结石的首选；超声医师应熟悉解剖，注意手法；超声医师对伴肾盂积水的输尿管结石患者或不伴肾盂积水而症状典型的患者的检查无比耐心细致，千方百计、锲而不舍是诊断输尿管结石的必要条件。

参考文献：

[1] 袁光华，张武，简文豪.超声诊断基础与检查规范.北京：科学技术文献出版社，2001.416～417

[2] 张青萍，李泉水.现代超声显像鉴别诊断学.南昌：江西科学技术出版社，2000.220～221

[3] 王纯正，徐智章.超声诊断学.第二版.北京：人民卫生出版社2001.318

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