急性肺栓塞心电图特点及其临床意义

摘 要 急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是一种发病率和死亡率均较高的心血管急症，心电图（electrocardiogram，ECG）评分对APE的诊断和预后评估具有重要价值。在缺乏先进诊断手段的基层医院，正确掌握APE常见心电图异常表现，有利于早期发现APE并给予正确的治疗以改善APE患者预后。

关键词 肺栓塞；心电图；评分；预后

中图分类号：R563.5 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）24-0026-03

The significance and performance of electrocardiograms in acute pulmonary embolism

SU Zhaoxia， GONG Hui

（Department of Cardiovasology of Jinshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201508）

ABSTRACT Acute pulmonary embolism（APE） is a cardiovascular emergency with high morbidity and mortality. Electrocardiogram（ECG） ratings is of great value to diagnosis and prognosis of APE. In primary hospitals that lack advanced assessment methods， properly mastering the common abnormal performance of ECG in APE patients which is conducive to early detection of APE and proper treatment to improve the prognosis of APE patients.

KEY WORDS pulmonary embolism； electrocardiogram； ratings； prognosis

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是因肺循环障碍而导致的一种临床和病理生理综合征，主要为内源性或外源性的栓子阻塞肺动脉及其分支所致。据估计，美国APE的年发病率约为60万例，急性死亡率为7%～11%[1]。国内研究显示男性住院患者肺栓塞的发生率为0.2%，女性0.1%，病死率约为8.7%[2]。APE患者心电图異常表现在APE诊断中的作用价值也越来越受到重视，本文就APE的常见心电图异常表现作一综述。

1 去极化异常

1.2 心电轴右偏

APE患者常出现心电轴右偏，可能是右心室负荷过重所致。Agrawal[7]等研究发现心电轴右偏在未死亡患者中发生率为38.4%，在APE死亡患者中发生率高达72%，提示心电轴右偏可为APE不良结局的预测因子。Kukla等[8]研究发现在心脏生物标志物（cTnT、NT proBNP）升高的APE患者中，心电轴右偏的发生率高于心脏生物标志物正常的患者（P=0.004）。有学者研究发现随着肺栓塞面积的增加，心电轴右偏的发生率逐渐增加：大面积APE（28%）、次大面积APE（15%）、非大面积APE（3%）[9]。

1.3 完全或不完全性右束支传导阻滞

右束支传导阻滞（RBBB）多继发于APE右心室负荷过重时，该异常通常是暂时的，当血流动力学改善时消失。早期有研究发现肺动脉干栓塞时RBBB发生率为80%，而分支血管栓塞患者中未见RBBB，提示RBBB的出现是肺动脉主干大面积栓塞的重要标志，可能与肺动脉主干大面积栓塞时右心室扩张致心内膜下右束支传导系统过度牵张受损相关[10]。詹中群等[11]研究发现V1导联s波存在切迹的APE患者，其右胸辅助的V3RV5R导联表现为典型三相RBBB形态，提示可能是隐蔽的不完全性右束支传导阻滞（IRBBB），此心电图异常是否在APE发生前就已存在尚不明确，因此，此心电图异常的提示作用有一定局限性，还需进一步深入探讨。

1.4 碎裂QRS波

有研究发现约20%的APE患者V1导联中存在碎裂QRS波（fQRS），而在血流动力学失代偿的APE患者中约为95%[12]。Karaca等[13]对186例APE患者进行随访发现：fQRS不仅与住院死亡率相关（P=0.02），还与长期死亡率相关（P=0.01）。Cetin等[14]根据心电图将249例APE患者分为fQRS（+）和fQRS（？）两组前瞻性随访研究，发现与fQRS（？）患者组相比，fQRS（+）组患者发生心源性休克、溶栓治疗、住院死亡及长期全因死亡等住院不良事件发生率均较高，提示fQRS波可能可以预测APE患者的住院不良事件和长期死亡率，用于识别死亡率和个体化治疗风险较高的患者。Kukla等[15]报道fQRS在APE合并心源性休克患者中较无心源性休克患者更为常见，可将此参数作为APE心源性休克的独立预测指标。

1.5 QRS时限延长

QRS时限是心室去极化的综合时间，受多种因素影响，国外学者研究发现APE患者QRS时限显著延长（P=0.009）[16]。随着QRS时限的延长，APE患者若出现完全性右束支传导阻滞（CRBBB），其发生循环衰竭和死亡的风险均增加[5]。最近有报道APE患者的QRS时限延长与RS时限延长相关，且RS时限与右心室舒张末期直径呈正相关[17]，提示RS时限可以作为APE患者的一种新心电图参数，RS时限预测APE的截断值为64.20 ms，敏感性为85.3%，特异性为79.4%。QRS时限延长与APE的相关性，可能是APE导致右心室负荷过重，使其对右束支及其相关的浦肯野纤维施加压力，从而影响其导电性能。但目前关于QRS时限与APE严重程度的数据较少，其具体机制与相关性仍需通过大样本研究来证实。

2 复极化异常

2.1 ST-T改变

APE可同时引起ST段抬高或压低，I、III、AVF导联ST段抬高预示右心室壁缺血，AVR导联ST段抬高预示右心室流出道及左心室心内膜下心肌缺血[18]。Scagliola等[19]研究发现ST段抬高是APE患者非典型心电图表现，在血流动力学不稳定时出现心电图右心室负荷過重及ST段抬高，应怀疑大面积APE，及时给予适当治疗。Kukla等[20]研究发现V4-V6导联ST段压低在APE死亡患者中的发生率为46%，存活患者中发生率为24%（P=0.03），提示V4-V6导联ST压低可作为APE患者死亡的独立预测因子。

2.2 T波倒置

T波倒置为APE常见的心电图表现之一。有研究对457例APE患者进行回顾性分析，发现约有59%患者出现T波倒置，其死亡率明显高于T波正常组；将患者根据T波倒置的导联数量分为>5个导联和<5个导联组，分析发现>5个导联组的死亡率明显更高（17.1% vs. 6.6%，OR：2.92；P=0.002），提示可通过定量评价T波倒置对APE患者进行危险分层[21]。而Agrawal等[7]研究认为右胸导联T波倒置是APE最常见的心电图表现，但与不良预后无关。目前T波倒置对APE患者的预后意义尚存在争议，仍需要继续深入研究。

3 心律失常

窦性心动过速是APE患者最常见的心律失常，可能是由于APE患者心输出量减少和大量血管活性物质如儿茶酚胺的释放引起。房性心律失常在APE患者中也很常见，可能与APE患者右心房压力的增加有关，已有心肌疾病的APE患者发生房扑或房颤的风险更高[18]。Escobar等[22]研究发现出现窦性心动过速的APE患者30 d内死亡风险增加2.2倍，窦性心动过速和房性心律失常是预后不良的独立预测因素，但这些因素在APE患者风险分层中的作用有限。

4 心电图评分

正确掌握心电图评分有助于急诊医师及时对APE鉴别诊断并采取相应的处理措施，从而改善APE患者预后。经典的Daniel 21分心电图评分，≥3分可以预测右心室功能障碍，但对APE不良结局的预测能力有限。序贯器官衰竭估计评分（qSOFA评分）常用于严重感染者的急诊预后评分。近期有学者对1 318例APE患者建立qSOFA评分+ECG评分的组合预测评分系统，发现该评分系统有助于血流动力学失代偿APE患者的鉴别诊断，利于这些患者及时得到密切监测以及再灌注治疗[6]。

5 总结

综上所述，APE患者出现的心电图异常对判断预后具有重要价值，对疑似APE患者进行心电图评分有助于预测APE严重程度，更早地筛选出高危APE患者，指导医生快速、有效的急诊处理。特别在基层医院缺乏先进评估手段，社区医生正确掌握APE常见心电图表现，同时结合临床表现与其他辅助检查结果，可以减少APE的误诊、漏诊。

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