慢性阻塞性肺疾病的非药物治疗进展

【关键词】 慢性阻塞性肺疾病； 非药物； 治疗； 进展

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近年来，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）的发病率呈明显的上升趋势，目前全世界每年约有274万人死于COPD，占全球死亡原因的第4位［1］。虽然通过对COPD发病机制的深入研究，开拓了药物治疗的新前景，但单纯药物治疗无法取得满意的疗效，因此，采取与非药物治疗相结合的综合治疗措施可能是今后工作的重点［2］。本文就近年来的非药物治疗进展做一综述，旨在为临床治疗开拓新的思路。

1 预防治疗

戒烟、减少职业粉尘和化学品吸入及减少室内外空气污染，是预防COPD发生和防止病情进展的重要措施。戒烟是惟一最有效和最经济的降低COPD危险因素和终止其进行性发展的重要措施。患者一旦戒烟，其肺功能下降率明显减缓［3］。

2 机械通气

无创和有创机械通气只是机械通气的方式不同，两种方法各有优缺点，对于每一例患者，都要全面分析病情，加强监测，根据不同阶段，制定个体化方案，掌握早上机、呼衰纠正后早撤机的原则，做到无创和有创结合、互补和衔接，發挥各自优势，减少机械通气并发症，达到治疗目的［4］。

无创正压通气（NPPV）具有呼气末正压（PEEP）和压力支持通气（PSV）的作用和效果［5，6］，可以降低呼吸肌负荷，减少呼吸肌做功，有利于呼吸肌休息，缓解呼吸肌疲劳，同时又有扩张支气管作用。此外，无创通气保留了患者本身的气道防御功能，不影响患者的进食、说话、咳嗽咳痰能力，大大降低呼吸机相关性肺炎（CAP）和气道损伤的发生率。操作简便，可作为肺功能重度减退患者的常规治疗。

目前已有超过15项随机对照研究分析了NIPPV对COPD的治疗作用，获得了较为一致的结论：NPPV可避免插管、缩短机械通气时间、缩短患者住ICU和住院天数、减少总医疗花费、降低死亡率。但当重症昏迷或NPPV治疗效果不佳时，应及时进行有创通气，再以“肺部感染控制窗”作为有创通气与无创通气的切换点，实施IPPV-NPPV序贯治疗方法（IPPV-NPPV法），既可以辅助通气，进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效地减少呼吸机相关性肺炎（VAP），改善患者预后［7］。

3 康复治疗

肺康复［8］是一项为各种肺部疾病患者量身订做，旨在促进患者生理及社会适应能力，提高其自理能力的康复计划。长期以来，肺康复训练被误认为是进展性呼吸系统疾病后期的干预方式，现在认为所有患者均可在肺功能康复治疗中获益，中度患者受益最大［9］。目前所讲的肺康复主要包括：健康教育、氧疗、运动训练（包括极量和亚极量运动）、呼吸肌训练、心理和行为干预及其效果评价。

3.1 健康教育 是指通过对患者进行系统的、有计划有组织的教育活动促使他们自觉采纳有益于健康的行为和生活方式，有利于提高患者对疾病的认识，建立战胜疾病的信心以及提高用药、治疗依从性，是COPD综合治疗的重要措施之一［10］。

3.2 长期氧疗（1ong-term oxygen therapy，LTOT） 氧疗能纠正低氧血症，延缓缺氧所致的组织损伤，减少并发症，改善生活质量，降低病死率。研究表明，氧疗是除了戒烟以外唯一确定有益于COPD患者生存的内科治疗方法［11］。但并非所有患者都适合氧疗，不同个体氧疗的时间和方式也有区别，应根据患者的情况选择适当的给氧方式、氧流量和吸入氧浓度。

3.3 运动锻炼 运动训练是肺康复的核心，主要包括上、下肢运动训练。全球COPD控制策略（GOLD）中首次将肺康复治疗，特别是下肢运动训练列为中、重度COPD患者治疗的主要措施之一。

上肢运动训练可以促进上臂运动，增加患者氧气的摄入和二氧化碳的呼出，而且降低运动时通气的要求，促进上臂运动的耐受性，当上臂拉紧时，通过增加背、腰部肌肉长度有助于通气。

下肢运动训练可逐步提高行走肌肉的负荷耐受性，进而使患者行走能力得以提高。训练强度应接近患者的最大耐受水平，设置在无明显呼吸困难感觉的情况下，称之为“关键训练强度”，低于此强度训练项目不能奏效。Aizawa等［12］发现，运动训练除能改善中、重度COPD患者运动耐力、呼吸困难外，同时提高了患者日常活动能力，减轻了焦虑、抑郁等心理障碍，使患者更好地融入社会。

3.4 呼吸肌训练 呼吸肌疲劳能导致气促和运动受限，合理的呼吸肌运动训练能扩大呼吸肌功能，潜在地减轻气促和提高运动承受力。目前呼吸肌训练主要包括两种：特异性呼吸肌锻炼和非特异性呼吸肌锻炼。特异性呼吸肌锻炼可通过增加呼吸负荷的方法达到。最简单的方法有吹气球、吹蜡烛、缩唇呼吸［13］以及全身体操等。非特异性呼吸肌锻炼可通过行走、慢跑、游泳、登梯等运动来实现［14］。

3.5 营养支持 营养不良是影响COPD预后的一个重要因素。COPD患者由于缺氧常常伴有营养不良、免疫力低下和感染，三者形成恶性循环，加剧病情，因此，营养评估和营养干预是COPD治疗的一个重要部分［15］。最近研究发现，COPD严重营养不良患者白三烯、荷尔蒙、TNF2a和急性期蛋白小分子物质水平明显升高［16］，目前这些炎症因子抑制剂已用于治疗癌症恶液质，可能对COPD也有疗效。一项长达2年的随机对照研究显示，营养支持治疗对存在肌肉消耗的中度COPD患者是有益的［17］。

3.6 心理、行为干预和教育 国外许多研究资料表明，心理压抑与肺部损伤呈正相关。COPD合并较差的机体状况，会增加孤独感，对社会的不满意及消极的自我感觉。因此，许多肺康复项目除运动训练外，大多还包括心理或行为干预。心理部分包括对患者教育的内容，心理训练目的是阐明特别的心理因素如抑郁、烦躁，教给患者松弛、缓解的技巧，恰当的处理家庭、同事关系，很好地得到团体成员的理解、支持。行为干预方式可加入心理组成部分来支持正确的、积极的健康行为，如戒烟、改变饮食习惯和坚持锻炼。而教育课程，包括各种不同的主题：解剖、生理、COPD病理生理、呼吸再锻炼、饮食和营养、药物治疗方案（包括药物动力学、副作用）、呼吸困难的管理策略、寻找药物治疗的时机、安全使用氧气的知识等。

4 手术治疗

对于内科治疗难以控制的进展性COPD患者可考虑外科治疗，肺大泡切除术、肺减容术（1ung volume reduction surgery，LVRS）和肺移植术是目前采用的3种手术方式，其中LVRS是胸外科领域的一个热点。1957年Brantigan等首次采用LVRS的方法治疗重度肺气肿，但直到1995年Cooper等重新应用并取得显著效果，才引起世界医学界普遍关注，目前已逐渐发展成为治疗部分重度阻塞性肺气肿的有效方法。美国和英联邦国家的肺气肿治疗实验小组（NETT）进行的一项长达2年的多中心、随机、大样本临床实验表明：LVRS与内科治疗相比，前者可以提高运动能力，改善生活质量，减少呼吸困难的发生［18］。特别是对于运动能力差的上位肺气肿患者，LVRS可以改善呼吸困难、提高其生存率。为了减少手术并发症，进一步降低手术死亡率，学者们近年来开始尝试新的肺减容办法治疗晚期COPD，经支气管镜肺减容术（bronchoscopic lung volume reduction，BLVR）就是一项微创治疗新技术，微创肺减容术是一种安全有效的重度肺气肿的治疗手段，人们对此寄予厚望。但是要使其真正成为一种成熟的临床手段，仍然需要更多的实验结果和更大样本的研究结果。因此，目前关于外科治疗方法还处于进一步临床研究之中［19］，并非一项常规的治疗措施。

2006年版GOLD指出，COPD的主要治疗目的是控制症状、降低恶化率和病死率，以及提高患者生活质量，但目前没有一个药物能改善患者的死亡率，可以看出COPD的治疗仍然任重而道远。未来COPD的有效治疗方法将更多地从其病理生理过程、发病机制及病因学等多角度进行综合治疗，上述多种非药物治疗的方法，可能为COPD的防治提供新的思路。

参考文献

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（收稿日期：2010-10-11）

（本文编辑：陈丹云）

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