腹内疾病与腹外疾病的鉴别诊断

小儿腹痛多为腹腔脏器和组织的器质性或功能性病变引起，也可由腹外疾病引起。据调查，腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2／3～3／4，以胃及十二指肠疾病最为常见，占1／5～2／5。

腹内疾病

常见的腹内疾病：急性胃炎、胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、肠及胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、急性坏死性肠炎、肝炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎、肝脓肿、尿路感染、痢疾、肠梗阻、肠穿孔、嵌顿疝及过敏性肠炎等。

根据腹痛部位判断病因　腹痛多与该处脏器疾病有关，有时则为某脏器的反射部位，且最先腹痛的部位大多是病变所在部位。①中上腹：胃及十二指肠炎、消化性溃疡及穿孔、胃黏膜脱垂症。②右上腹：病毒性肝炎、肝脓肿及脓肿破裂、肝癌破裂、肝脏海绵状血管瘤破裂、胆道蛔虫病、急性胆囊炎及胆管炎、胆石症、胆囊扭转和膈下脓肿。③左上腹：急性胰腺炎、脾肿大、脾梗死、脾破裂、急性脾扭转。④右下腹：急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结炎、阿米巴痢疾、阑尾蛔虫症、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝。⑤左下腹：细菌性痢疾、便秘、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝。⑥脐周围：肠蛔虫、肠炎、新生儿肠痉挛、食物过敏、急性出血性。坏死性肠炎、结核性腹膜炎、原发性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、局限性肠炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、化脓性腹膜炎。⑦腰腹部：肾盂肾炎、肾或输尿管结石、肾梗死、肾破裂。⑧弥漫性或部位不固定：腹膜炎、急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、大网膜扭转。

根据腹痛性质判断病因　①绞痛：多呈阵发性，如肠蛔虫、胆绞痛、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、尿路结石。②钝痛：多为持续性，如肝脾肿大。③隐痛：多见于消化性溃疡。④持续性剧烈腹痛：多见于胃肠穿孔、腹膜炎。有时在持续性钝痛的基础上发生阵发性绞痛，多提示炎症伴梗阻，如肠蛔虫伴感染。

根据年龄判断病因 新生儿以肠痉挛常见，但可见到先天性消化道畸形所致的肠梗阻及胎粪性腹膜炎。婴幼儿以肠套叠、嵌顿疝、肠炎常见。年长儿以肠蛔虫、肠炎、急性阑尾炎常见。泌尿道感染见于任何年龄小儿。

根据发病时间与发作情况判断病因起病急骤、病程短者要考虑急腹症；起病缓慢、病程长或急性发作的腹痛断续发生者多为慢性腹痛。但对原有慢性腹痛的病儿，如腹痛转为持续性痛或突然剧烈，应注意急腹症的可能，如溃疡病发生穿孔、蛔虫病发生梗阻或穿孔。

根据伴随症状判断病因伴恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血，多系胃肠道病变；伴黄疸多系肝胆病变：伴膀胱刺激症状或血尿多系泌尿道病变。腹痛与发热的一般关系：先发热后腹痛多系内科疾病，先腹痛后发热多系外科疾病。急性腹痛伴休克多见于急性内出血、胃穿孔、急性坏死性出血性肠炎、胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、肠或卵巢囊肿扭转。

腹外疾病

许多腹外疾病也可表现为腹痛，甚至可是首发症状。

呼吸系统疾病：上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎。

心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心肌炎。

变态反应性疾病：过敏性紫癜、荨麻疹、血管神经性水肿、风湿热。

血液病：溶血危象、镰刀状细胞病。

神经系统疾病：肋间神经痛。

代谢性疾病：低血糖症、尿毒症、卟啉病。

化学药物性：铅中毒、铁剂。

精神性：功能性腹痛。

传染性疾病：伤寒、流行性脑脊髓膜炎。

其他：肿瘤、败血症、带状疱疹。

上述疾病有些为急性腹痛，有些为再发性腹痛。在＜2岁的儿童中，再发性腹痛常有器质性疾病，学龄前期及学龄期则仅有10％的病例有器质性疾病。下面列举几种常见的引起腹痛的腹外疾病，以加强对腹痛的重视。

过敏性紫癜 多见于年长儿，约50％伴有消化道症状，腹痛剧烈，不固定，反复发作，常合并消化道出血，有时腹痛为首发症状，甚至有报道始终无皮疹出现，后经胃镜、结肠镜检查在十二指肠和结肠黏膜上见到散在紫癜而确诊。CT、超声检查均显示多发或单发的节段性肠壁水肿，对称或不对称性肠壁增厚，境界模糊不清，肠壁狭窄，腹腔积液等可提示诊断。

铅中毒　随着工业的发展，小儿铅中毒应予重视。它有急慢性之分，但两者均以阵发性腹绞痛为基本特征，其发作突然，多在脐周部，常伴腹胀、便秘、食欲不振等。检查时腹部体征不明显，无固定压痛点，肠鸣音多弱。此外，齿龈边缘可见铅线为铅中毒特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅及尿铅的增高可确诊。

辅助检查

实验室检查腹痛者应常规检查血常规、尿常规、便常规及胸部x线，其他依病情而定。

影像学检查　①腹部立位片：伴呕吐、便秘及腹膜刺激征者。观察肠管胀气、肠管张力、气液平面或气腹以确定肠梗阻或消化道穿孔。②钡灌肠：有肠梗阻征象又无法确定性质时，可钡剂灌肠以观察结肠是否干瘪无气，发现小肠胀气，结肠空瘪，应考虑为完全性机械性肠梗阻。③钡餐造影：上消化道造影用于观察胃、十二指肠、空肠上段病变。④腹部B超：用于诊断胆道疾病、蛔虫、结石、囊肿、肠套叠、胰腺炎、肾结石、肾盂积水、肿瘤、卵巢扭转、腹内脓肿、血肿等，对阑尾脓肿及周围浸润的诊断有帮助，⑤纤维胃镜、纤维肠镜对诊断胃肠疾病有帮助。⑥CT及MRI可做出腹部病变的定位、定性诊断。锝同位素扫描对美克尔憩室、胃黏膜异位诊断有帮助。

其他

直肠指检　新生儿期呕吐者行直肠指检，以发现直肠肛门畸形，注意直肠内有无狭窄，拔出手指后有无自发性排气排便，以排除新生儿巨结肠。女孩腹痛时应腹部直肠合诊检查以发现卵巢肿瘤。便血时触摸直肠有无息肉。肠套叠时常规肛检以发现血便。

腹腔穿刺　考虑存在腹膜炎时应常规进行腹穿，根据其性质及常规化验确定腹腔内病变。

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