人社局2012年新型农村合作医疗实施方案

人社局2012年新型农村合作医疗实施方案 

    为认真贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《中共云南省委、云南省人民政府关于进一步加强农村卫生工作的意见》和《中共XX市委、XX市人民政府关于进一步加强农村卫生工作的意见》精神，按照国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，积极稳妥地推行我市新型农村合作医疗制度，提高全市农村居民的健康水平，根据《云南省新型农村合作医疗管理办法》和《云南省制定新型农村合作医疗实施方案指导原则（试行）》，结合我市实际，制定本实施方案。
    一、指导思想
    我市新型农村合作医疗工作的指导思想是，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实科学发展观和党的十七大精神，建立与我市农村经济社会发展水平和医疗费用收支情况相适应的新型农村合作医疗制度，不断提高全市农村居民的健康水平。
    二、目标任务
    全面推进新型农村合作医疗工作，结合医疗卫生体制改革工作目标，通过完善政策、探索机制、规范服务、组织动员、广泛宣传，确保全市农村居民积极主动参加新型农村合作医疗，切实解决农村居民因病致贫，因病返贫的问题，从整体上提高农村群众健康水平和生活质量，进一步促进农村经济发展和维护社会稳定。
    三、工作原则
    （一）遵循政府组织、引导，农民自愿参与，多方筹资的原则；
    （二）体现互助共济，大病统筹为主的原则；
    （三）以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余的原则；
    （四）严格合作医疗基金管理，确保基金安全运行的原则；
    （五）保障弱势人群基本医疗的原则；
    （六）参合农民享受同等权利的原则；
    （七）体现便民利民的原则。
    四、组织管理
    为确保我市新型农村合作医疗工作顺利开展，我市成立XX市新型农村合作医疗管理委员会。管理委员会主任由市人民政府分管副市长担任，副主任分别由市人民政府办公室主任、市人社局、财政局局长担任，成员由市委宣传部、市委政研室，市发改局、教育局、民政局、农业局、文体广电旅游局、卫生局、食药监局、计生局，市妇联、团市委、市残联分管领导以及三名村民代表组成。管理委员会负责组织、协调、管理和指导新型农村合作医疗工作，不断完善资金管理方案和审计监督制度，资金专款专用、专户储存、专人管理。
    管理委员会下设办公室在市人社局，办公室主任由市人社局局长兼任，负责具体管理工作。各街道办事处成立相应的工作领导小组，负责组织、协调和管理本街道办事处的新型农村合作医疗工作，同时下设办公室在街道办事处, 由街道办事处每年安排一定的工作经费，列入同级财政预算。新型农村合作医疗管理委员会办公室主要职责：执行管理委员会的决议、决定，负责新型农村合作医疗具体业务管理工作，定期向管理委员会汇报工作情况；按照规定条件和程序审定新型农村合作医疗定点医疗机构；监督检查定点医疗机构的服务行为和执行新型农村合作医疗管理规章制度的情况；及时向社会公布新型农村合作医疗基金的收支和使用情况，主动接受相关部门和群众监督；按照规定按时准确填写各种统计报表并及时上报；完成上级交给的各项工作。街道办事处新型农村合作医疗管理办公室负责本街道办事处的合作医疗日常事务工作，每月向市合管办上报工作量化表、参合群众和定点医疗机构对新农合工作的意见或建议等相关资料，做好街道办事处参合群众的医疗补偿服务和管理工作。
    五、参合对象及其权利与义务
    （一）参合对象。凡具有我市农村户籍的农村居民（含外出务工、经商、学习的农村居民）均可自愿参加新型农村合作医疗。已参加了城镇居民、城镇职工基本医疗保险的居民不得再参加新型农村合作医疗。
    （二）参合人员的权力。享受基本医疗、预防和保健服务；按规定报销基本医药费；监督新型农村合作医疗基金的使用；对新型农村合作医疗工作提出建议、批评和意见，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。
    （三）参合人员的义务。按规定缴纳新型农村合作医疗经费；遵守和维护新型农村合作医疗管理办法；配合新型农村合作医疗定点医疗机构做好医疗、预防和保健工作。
    六、具体办法
    （一）基金筹集、分配和管理
    1．基金筹集。我市新型农村合作医疗实行“个人缴费、集体扶持和政府资助相结合”的办法筹集基金。
    筹资标准为每人290元，其中：中央补助156元，XX市补助74元，街道办事处补助10元，个人缴纳50元。新型农村合作医疗个人筹资款由各街道统一筹集，60岁以上农村党员、符合民政和计生各类补助对象的个人缴纳部分，分别由市委组织部、市民政局、计生局缴纳。所筹资金和街道办事处配套资金于11月5日前划拨到市财政新农合基金专户。
    2．基金分配。筹集资金按照《云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》规定提取风险基金（累计达到当年筹资总额的10%后不再继续提取）后，其余部分用于参合农民医疗费补偿，用于门诊统筹减免的资金不高于20%，用于住院补偿的资金不低于80%，结余资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。
    3．基金管理。筹资期间，各街道办事处组织各村民小组负责收取个人缴纳的合作医疗经费，并出具“云南省社会保险费缴款收据”，造册登记上报到各村民委员会。各村民委员会收齐个人筹资款后统一存入各街道办事处合作医疗专用账户，并在规定时间内足额上划到市财政局合作医疗专用账户。各级补助资金、利息及社会捐助资金直接划拨进入市财政局合作医疗专用账户。
    市新农合管理中心要认真按照《财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知》、《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》和《云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》要求，切实加强对新型农村合作医疗基金的管理，确保资金安全。新型农村合作医疗基金全部纳入财政专户统一管理，坚持收支两条线、以收定支、收支平衡的原则，降低资金沉淀率。
    新型农村合作医疗补偿资金由辖区内各定点医疗机构暂时垫付，经市新农合管理中心审核后，再划拨到各定点医疗机构。经审核，减免报销违规资金由各定点医疗机构承担，并根据《XX市新型农村合作医疗定点医疗机构管理规定》进行处理。
    社会各组织团体对新型农村合作医疗的资助经费用于参合人员的医疗补偿，或按捐资要求使用。
    （二）补偿办法
    1．补偿模式：建立住院统筹补偿+门诊统筹补偿模式。
    2．补偿范围：统筹减免参合农民的部分门诊费和按规定比例报销住院医药费。
    3．住院统筹补偿：根据定点医疗机构的不同级别设置相应的补偿起付线、比例和封顶线进行补偿。起付线为卫生院100元、XX市级300元、XX市级500元、省级600元；补偿比例为卫生院80%、XX市级70% 、XX市级55%、省级50% ；参合人员全年累计住院补偿最高限额为10万元。对持有市民政局颁发的《农村低保金领取证》或《农村五保供养证》的参合人员，报销时可免除住院起付线。
    4．门诊统筹补偿：在卫生室、卫生院和市中医院就诊时，门诊费在规定补偿范围内按40%给予减免，每人每年门诊统筹补偿最高限额为100元。
    5．补偿要求：
    （1）门诊费统筹补偿必须严格控制处方值，卫生室门诊月平均处方值不超过25元，卫生院和市中医院月平均处方值不超过35元。
    （2）符合享受农村孕产妇住院分娩补助政策的，先由农村孕产妇住院分娩资金统一补助400元。属正常产（含会阴切开与缝合术）的，卫生院、XX市级（以上）医疗机构每例分别限价750元、950元以内，再由新农合资金分别补偿350元、550元；属住院分娩阴道手术助产（胎头吸引、产钳、臀位助产、臀位牵引术）、剖宫产手术分娩及孕产妇出现危急抢救和严重产科并发症的，新农合按各级定点医疗机构住院报销比例给予补偿。
    新农合补偿和农村困难孕产妇、农村孕产妇住院分娩补助合计不能超出孕产妇住院医药费用总额。
    （3）对部分单一病种，按照省卫生厅统一限价标准，在限价范围内按医院级别住院报销比例补偿（详见《XX市2011年新型农村合作医疗实施细则》）。
    （4）国家基本药物和国家基本药物云南省补充药品在原报销比例基础上再提高10%给予报销。
    （5）0—14周岁（含14周岁）参合儿童，凡患有急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等6种疾病，在单病种限价内享受70%的补偿。
    （6）在省、市级精神病定点专科医院和省、市级定点医疗机构精神科住院治疗，经诊断为精神病的患者，其报销范围内的住院费在规定的报销补偿比例的基础上提高20%给予报销。
    （7）参合人员在XX市中医医院、XX市中医院住院治疗，住院费按正常报销补偿比例报销后，使用“中草药、中成药和中医、民族医诊疗项目”的费用再按20%给予报销；在XX市中医院住院的参合人员，住院医药费报销起付线在规定的基础上降低10%。
    （8）结合“百万贫困白内障患者复明工程”项目的实施，不分医院级别，对患白内障的参合患者做单侧白内障手术实行1300元的限价，新农合资金补助500元。
    （9）参合农民在各级定点医疗机构住院时，使用的耗材和材料单价200元及以下的，无论国产和进口的都纳入报销范围；200元以上的耗材、材料只能报销国产的，使用进口的需向患者解释清楚需自付费用，征得患者同意签字后方能使用。
    （10）参合人员在定点医疗机构住院治疗期间，因病情需要到同级或上一级定点医疗机构检查时，检查报告单经住院主管医生审核，并在门诊发票上签字认可后，门诊检查费用（须附费用清单）纳入其住院费用一并报销。各级定点医疗机构要按照因病施治、合理检查的原则，在本院无相应检查设备的前提下开具“XX市新型农村合作医疗院外检查申请单”，外出检查项目必须与病情相关，否则不予报销。
    （11）参合人员因患慢性肾功能衰竭透析治疗、恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病）放、化疗、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮和再生障碍性贫血等特殊疾病发生的门诊治疗费用，按照《XX市新型农村合作医疗特殊疾病门诊补偿实施办法（试行）》执行。（实施办法附后）
    （12）参合人员在新型农村合作医疗补偿后，符合《XX市城乡医疗救助办法》和《XX市新型农村合作医疗大病救助暂行办法》规定的，给予一定补助。
    6．补偿程序：
    （1）参合人员可在全市范围内自由选择定点医疗机构住院治疗，不需实行转诊转院制度，出院后实行现场减免；到辖区外定点医院住院的，必须办理转诊手续，出院后即时结报或携医疗证、身份证（户口簿）、住院收据、病情诊断证明书、出院证、医药费清单等相关材料，回户口所在地卫生院、市中医院审核报销。
    （2）外出务工、经商、学习的参合人员在当地住院治疗时，不需办理转诊手续，先选择我市定点医疗机构住院治疗，若无我市定点医疗机构，再选择当地的新农合定点医疗机构住院治疗，报销时必须持经街道办事处合管办审核后的村委会证明或暂住证、学生证等有效证件复印件方能报销，补偿标准按照同级医院补偿规定执行。其中，危急重症病人可就近就便住院治疗，在报销时须提供医院出具的危急重症病情证明和医院联系方式方能报销。
    （3）办理了商业保险赔偿的参合人员在办理新农合报销手续时，需提交加盖保险公司印章的住院相关单据复印件及保险公司理赔回执，其住院费用按照新农合住院报销规定补偿，新农合补偿和保险公司报销费用合计不能超出其住院医药费用总额。
    （4）办理住院补偿手续时限为出院后2个月内，逾期原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成逾期的可酌情考虑延期。
    （5）参合人员在卫生室、卫生院和市中医院门诊治疗后，持新农合医疗证、身份证（户口簿）实行现场减免。
    （6）参合人员在国外和港、澳、台地区发生的医药费用一律不予报销。
    7．不予补偿的范围：
    （1）列为国家免费治疗的病种，个人符合免费条件，不参加免费治疗而自行住院治疗产生的费用。
    （2）不按规定在市内或未经批准私自到外地医疗机构或非定点医疗机构发生的费用，不遵医嘱、拒不出院和长期挂床住院发生的医药费，在治疗期间发生与患者病情无关的药品、检查治疗费用。
    （3）超出《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》及国家基本药物目录规定范围的药品费、未纳入《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》的费用。
    （4）计划生育手术费和违反计划生育政策怀孕产生的费用。
    （5）外出务工期间非正常伤病，法律、法规规定应由责任人承担的医疗费用，有第三者或其他赔付责任的医疗费用，因医疗事故或纠纷应由医方承担的医疗费用。
    （6）酗酒，服毒，自杀，自残，他杀，打架斗殴，交通肇事、机动车自伤产生的医药费用，违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用。
    （7）非医疗性费用：如保险费、陪护费、陪客水电费、陪客床椅费、空调费、取暖费、出诊费、会诊费、交通费、急救车费、出生证费、健康咨询费、疾病健康教育费、营养费，本人要求进行的特殊护理费、特殊病床费等。
    （8）非基本医疗性费用：各类非治疗性的美容、整形、染发、狐臭根治，安装假肢、假牙、假眼、假发，验光配镜、助听器、助行器、拐杖、轮椅等；各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用的保健、按摩、理疗、磁疗、检查和治疗器械的费用；各种医疗咨询、医疗鉴定产生的费用。除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病以外的缺陷，未经批准的矫形、正畸产生的费用。
    （9）一次性生活消耗品：如一次性便盆、尿壶、盆、桶，一次性床巾、被套、床单、鞋套，以及洁净袋、塑料痰杯、尿垫、尿布、卫生纸等。
    （10）不遵医嘱、拒不出院和长期挂床住院发生的医药费，在治疗期间发生与患者病情无关的药品、检查治疗费用。
    （11）国家项目实施、社会团体救助免费治疗时发生的医药费，突发公共卫生事件、自然灾害、集体性食物中毒等发生的医疗费用。
    （12）其它不属于新型农村合作医疗报销补偿范围的医药费用。
    七、对定点医疗机构的管理
    建立和完善新型农村合作医疗定点医疗机构的准入和退出机制，医疗机构必须按照规定程序提出申请，经主管部门审核后，符合条件的才能纳入新农合定点医疗机构，并严格按照新型农村合作医疗的管理规定和补偿程序规范开展各项工作。
    市合管办、新农合管理中心要进一步加强对定点医疗机构的管理，对运行不规范、执行新农合制度不力的定点医疗机构要及时预警、限期整改；对套取、骗取新农合基金的定点医疗机构，一经查实，立即取消其定点医疗机构资格并向社会公告，且五年内不得申报新农合定点医疗机构；对定点医疗机构中违法、违纪的领导及相关工作人员按党纪、政纪和相应法规从严从重处理，构成犯罪的，移交司法部门处理；对套骗新农合资金的乡村医生一律取消乡村医生执业资格。
    定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关信息。公示内容如下：
    1．本机构医疗服务收费项目及收费标准；
    2．新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；
    3．新型农村合作医疗参合农民就诊流程和减免报销规定；
    4．新型农村合作医疗不予减免报销的项目；
    5．上月在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊、住院补偿情况；
    6．市合管办规定的其他公示项目。
    医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，并加强医德医风建设，不断完善内部监督机制；要主动接受有关职能部门管理和群众监督；定点医疗机构损害参合农民利益的，参合农民据实向街道、市新农合管理办投诉、举报，由其主管部门进行查处。
    我市新型农村合作医疗定点医疗机构如下：
    村级：各卫生室。
    镇级：各卫生院。
    XX市级：市人民医院、昆钢医院、市中医院、云化医院、XX滇大医院、XX真爱妇科医院、XX鼎立医院。
    省级、XX市级医院：由省、XX市认定（具体名单附后）。
    八、监督、审计与处罚
    定点医疗机构应对新型农村合作医疗补偿程序、医疗服务价格、药品价格，以及参合农民每月发生的住院医药费用和补偿情况进行公示，村委会要将其纳入村务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。
    市新型农村合作医疗监督委员会对市域内定点医疗机构进行全面监督、指导和检查。
    市审计部门对新型农村合作医疗年度基金使用和管理情况进行审计。
    市、街道办事处合管办及定点医疗机构违反有关政策、法规，超范围、超标准补偿或错报、虚报、套取合作医疗资金，危害基金安全或影响合作医疗实施的，按有关规定处理。
参合人员不得将医疗证借给他人使用，不得伪造医疗证及其他任何报销所需材料，一经发现，立即没收医疗证、追回已补偿的医疗基金，该参合户及相关责任人（含所有家庭成员）不得再享受统筹年度内新农合相关减免政策。
    九、信息管理
    各级新农合管理和经办机构、各定点医疗机构要加强信息化、网络化建设，完善市、街道办事处两级网上审核报销程序，提高管理效能。认真按照《中华人民共和国统计法》、《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国保守国家秘密法》及省、XX市合管办的要求，做好各类统计信息的收集、整理和上报，保证信息的准确性、完整性、可靠性和及时性。
    十、本方案自2012年1月1日起执行。

    附件：1．XX市新型农村合作医疗特殊疾病门诊补偿实施办法（试行）
          2．省级和XX市级定点医院名单

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