构建职工重大疾病医疗互助补充保险长效机制的实践与思考

构建职工重大疾病医疗互助补充保险长效机制的实践与思考 

内容摘要：为了适应我国医疗卫生制度改革的不断深化，发挥医疗互助的补充保险作用，DN大学就教职工患重大疾病的医疗互助进行了有益的探索。本文在分析开展教职工大病医疗互助工作意义的基础上，介绍了某大学实施大病互助的实践与现状，并对建立大病互助的长效发展机制进行了探讨。
关键词：保障；和谐；大病医疗互助

大病互助是由单位组织本单位教职工在自愿基础上开展的经济性社会互助活动，就其性质来说，大病互助既不是公费医疗，也不是商业医疗保险，而是一项群体性保障，是补充医疗保险的一种。通过职工互助互济，帮助患病职工解决个人自付医疗费用过高的困难，使职工在患病期间，除享受公费医疗待遇外，还能得到大病互助给予的补助。
一、开展教职工大病医疗互助工作的意义
1、减轻政府保障压力，健全社会保障机制
随着社会保障对象人数不断扩大，人口老龄化、高龄化程度不断加快，国家或政府承担的保障责任愈加沉重，加之社会保障支出所具有的刚性增长的客观规律，必然导致政府严重的财政压力，这已经被工业化国家尤其是西方福利国家的实践所证实。中国传统社会保障制度的实践亦表明，仅有国家或政府来承担社会保障责任，也无法妥善解决好社会成员的社会保障问题。实施重大疾病医疗互助，可以逐步实现国家或政府医疗保障责任部分向社会转移，从而减轻政府的压力。
2、弥补公费医疗的不足，构建和谐校园
近几年，医疗服务的费用不断上涨，虽然我校实行了公费医疗政策,但重大疾病往往需要大量的自费药品,从而使患者不堪重负,作为学校,由于公费医疗有明确的政策规定,对此也难以解决，患病职工所花费的自费部分医药费相当惊人,由此造成的困难甚至是个人和家庭难以克服的。以DN大学为例，仅2007年一年重大疾病自付医疗费在1万-3万元的有86人, 自付医疗费在3万-5万元的有24人,自付医疗费在5万-10万元的有13人,自付医疗费在10万元以上的有5人,最高的1人达33万元之多。高校中的大病互助两个最主要的特点就是“低费率”和“在公费医疗赔付上赔付”，例如DN大学实施的大病互助：一肝硬化肝移植的职工每月缴纳10元互助金，2年累计自费医药费达48万元，按大病互助条例补助金额达21.4万元，实施本办法以来个人当年大病补助最高金额为16.94万元。实行教职工大病医疗互助制度，从而进一步完善教职工的补充保障，解除教职工的后顾之忧，提高广大教职工抵御大病风险能力，维护教职工的切身利益，促进了和谐校园建设。
二、DN大学实施大病互助的探索与实践
2001年12月DN大学制定、下发了《DN大学教职工大病医疗互助管理暂行办法》，率先在江苏高校中开展了大病医疗互助互济工作，确定了由工会、校医院、财务处、人事处、老干处、审计处等部门的相关领导为大病互助委员会的委员，其中工会为主任单位，校医院为副主任单位，办公室设在校医院，明确了会员的组成、会员互助金的交纳方法、互助金的来源以及管理、使用等原则，规定互助金的申请程序及补助标准。经过几年不断总结、探索，参加人数逐年增多，互助金金额逐年增加，保障力度进一步加大，逐步形成了具有特色的大病互助医疗保险体系。
1、覆盖人员、缴存金额不断扩大，保障力量增强
DN大学组织实施的大病医疗互助工作为教职工切切实实解决了困难，缓解了教职工经济压力的实例使教职工深深地感受到了大病互助给自己带来的保障，近几年会员人数持续增加，会员覆盖面越来越大，互助金额大大增加。截止到2007年底已有9039人参与，入会率达96%以上，缴存金额也由2002年的127.9万元增加到2007年的148.5万元，保障力量不断增强。
2、大病互助的补助比例逐渐升高，保障力度加大
DN大学自2001年下发《DN大学大病医疗互助管理暂行办法》以来，以减轻患大病教职工个人医疗费用负担为宗旨，采用超额累进计算补助比例，并根据不同时期大病医疗互助基金的收入和支出情况，适时调整补助比例，以保证此项工作持续、有效地开展。（如表1）
表1 DN大学2004-2007年补助比例
年份 2001 2003 2004-2007
自付医疗费 在职
人员 离退休人员 在职
人员 离退休
人员 在职
人员 离退休
人员
3000（5000）—1万 18% 20% 18% 20% 18% 20%
1万—2万   28% 30% 28% 30%
2万—3万 28% 30% 38% 40% 38% 40%
3万—4万   48% 50% 48% 50%
4万—5万 38% 40% 
4万以上由互
助会集体讨论 58% 60%
5万—6万    68% 70%
6万—7万 6万以上由
互助会集体讨论  78% 80%
8万以上   48% 50%
备注：2002年自付5000元以上部分按上述比例补助
2003年—2007年自付3000元以上部分按上述比例补助
3、大病互助受益人员不断增加，补偿金额增加
自2001起，随着互助范围的不断扩大，大病互助补偿比例的逐步提高，DN大学受补助人次由2002年106人次增加到2007年285人次。补偿金额由2002年的24.6509万元上升到2007年的214.6483万元，累计发放金额近800万元（见图1），仅2007年其中补助1万元以内的有235人，补助1-3万元的有30人，补助3-5万元的有8人，补助5-10万元的有9人，补助10万元以上的有3人，补助最高的1人当年获互助金达16.94万元，其当年自付医疗费达33.4万元。
 
三、努力构建教职工大病医疗互助长效机制
1、提高认识，加强宣传，多部门共同合作
教职工大病医疗互助是新形势下职工发扬团结友爱、互助共济、解决特困职工困难的途径，也是实施送温暖工程的新举措。这项工作的顺利开展事关教职工切身利益，可以说，开展这项工作，不光是教职工个体的需要，更是学校发展的需要，是建设和谐社会的需要，是实施“以人为本”管理理念的有效途径，在此认识基础上，各部门共同合作、相互配合，顺利开展此项工作就有了前提和保障。
同时，加大这项工作的宣传力度，让更多的教职工对此项工作有更深入的了解，让教职工深深地感受到大病互助给自己带来的保障，才会有更多的人员加入其中，覆盖面会越来越大，互助金额也会稳步上升。
2、多渠道，多措施，增强基金保障力度
目前我校互助基金来源主要限于会员交纳的互助金以及学校的支持，来源较单一，互助金积累难以突破，在不明显增加教职工和学校经济负担的前提下，必须要进一步尝试不同的筹措渠道，增加资金来源，增强对教职工大病互助的保障力度，同时要加强调控，防止不合理的支出显著增长，保证大病医疗互助发展的可持续性。
1）提高大病互助会员的缴费金额
自2002年起，大病互助会员的缴费金额一直维持10元/月的缴费标准，考虑到现职
工的工资收入及物价上涨幅度，在现有基础上可适当增加每月的缴费金额，对广大教职工的影响不大，也便于理解和接受，同时能有效增加大病互助基金的积累。
2）提高学校补助力度
    在原每年补助的基础上，根据实际情况适当增加学校的支持力度，既体现了学校对大病互助工作的支持，对患大病职工的关怀，也是直接增加大病互助基金的有效办法。
3）提倡互助捐赠
大病互助基金的使用原则是“现收现支”，因此，要保证基金使用的稳定性，就要避免“大风险”对大病互助基金的冲击，在重大开支的情况下可以考虑在互助基金支付的基础上，充分调动会员间的团结友爱，济贫帮困，奉献爱心的精神，同时也可以吸纳校外捐资对互助基金的补充，从而保证基金的稳定，维护更多人的互助权益。
4）开辟其他筹措渠道
进一步加强筹资渠道和筹资责任的落实，可结合学校具体情况，开辟筹资新途径，争取企业、校友、董事会等多方面的支持，以保证有较充分的基金，使大病互助这项教职工欢迎的政策得以持续、有效的开展下去。
3、加强基金管理，适时调整补助比例，降低基金风险
以当前的资金利率水平来看，互助本金保值增值困难较大，而医疗费用持续高涨，难以完全解决患大病教职工的困难，因此，在基金使用上，改原来的基金式管理为资金式管理，即当年筹措到的资金及利息均可使用，原则是以收定支，略有结余，年年注入，滚动发展。
同时在“以收定支”的基础之上，根据当年基金结存和支出的实际情况，对补助比例等进行适当调整。例如，在费用补偿上，确定最高限额或通过“修正系数”来予以调整，首先计算出本年度大病互助应补助的金额，再根据本年度大病互助基金实际收入情况按比例配比，计算出修正系数，如修正系数≥1，按1计算，然后用修正系数乘以各职工应补助的金额计算出大病互助实际补助金额。确保当年的基金支出在基金收入范围内，在基金稳定的原则上，最大限度的保证教职工的权益。即：
职工实际获补助金额=按原方案计算出的大病互助补助金额× 。
4、建立医疗费支出制约机制。合理控制医疗费用的支出，是大病医疗工作正常运行的关键。要建立医疗费支出制约机制，保证基本医疗支出，控制“过度”支出，近期我校通过的《关于调整DN大学教职工大病医疗互助管理办法》中将补助标准作了进一步的分类：自费部分分成校公费医疗范围内和校公费医疗范围外两部分，对这两部分的费用按不同的比例予以补助，以控制自费医疗费用快速的增长趋势。
5、多校联合，增强互助能力   
目前，南京大学、南京师范大学、河海大学等高校都已陆续实施了大病医疗互助工作，并且在组织结构、实施办法、资金筹集和经费使用上大致相同，参加人员也渐渐趋于稳定（参加率都在90%以上）。随着人口老龄化和医疗费用的不断高涨，互助基金的透支风险必将日益增大，如果各大高校在大病互助的实践过程中，逐渐将组织结构、实施办法、资金筹集和经费使用趋于统一，制定联合协议，基金联合使用，扩大基金的“储蓄量”，也就增强了互助互济的能力，提高了基金的保障能力。

参考文献
[1]浅谈建立职工补充医疗保险[J]、中国农村卫生事业管理：2005,7,(25).24-25.
[2]职工大病医疗互助合作保险的实践与思考[J]、铁道医学：2004,1,36-37.
[3]东南大学教职工大病医疗互助管理暂行办法：2001,12.
[4]多层次医疗保障体系的框架和特征[J]、中国社会保障：2003(10).

作者简介
吴映红：东南大学工会副主席

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