自治区卫生工作会议经验交流材料

2012年自治区卫生工作会议交流材料　　

积极探索  大胆改革　　

全力做好新型农村合作医疗支付方式改革试点工作　　

（2012年1月19日）　　

尊敬的各位领导、同志们：　　

按照自治区卫生工作会议要求，下面，我代表**地区**县人民政府作大会交流发言，今天我发言的题目是《积极探索 大胆改革 全力以赴做好新型农村合作医疗支付方式改革试点工作》。　　

开展新农合支付方式改革，是深化医药卫生体制改革的重要内容，对规范医疗服务行为，控制医药费用不合理上涨，推动分级就诊和合理诊治，减轻参合农民疾病经济负担，提高基金使用效率，建立定点医疗机构对医疗费用的自我约束机制，促进新农合制度健康发展具有重要意义。根据根据《自治区新型农牧区合作医疗支付方式改革试点工作方案》（新卫农卫发〔2010〕25号）文件精神，2011年我县有幸被列为首批自治区新农合支付方式改革试点县市。一年来，在自治区、地区卫生行政部门的大力支持和帮助下，我县按照“统一领导、分级负责、部门协作、多方参与”的工作思路，认真落实新型农牧区合作医疗支付方式改革相关政策，有效推动了支付方式改革试点各项工作的顺利进行。　　

一、主要做法及成效　　

**县新农合工作自　2007年1月1日　正式启动以来，经过五年来的不懈努力，已经形成了运转正常，规范有序的管理体制、报销补偿、筹资和监督机制，各项工作逐渐步入规范化轨道，在很大程度上缓解了广大农牧民群众“看病难”、“看病贵”的问题。但随着新型农牧区合作医疗的深入推进，付费方式的缺陷日益凸显，出现了医院提供过度医疗服务，诱导和刺激医疗消费，导致医疗费用过快增长，从而造成合作医疗基金的浪费，增加了患者的个人负担。为此，**县紧紧抓住支付方式改革试点的契机，以控制医疗费用不合理增长，切实提高参合农民的医疗保障水平，促进基层医疗机构健康发展为目标，创新补偿方式，重点探索实施了门诊总额预付和住院单病种定额补助两种支付方式。　　

（一）门诊总额预付：实质上是预付制，是按照“以收定支，总额预算，定额包干”的原则，为定点医疗机构预拨门诊报销垫付费用，医疗机构自行承担基金风险。并结合我县新农合实施方案将门诊补偿比例在原有政策基础上进行了调整，门诊统筹补偿比例由原来的50%提高到80%，门诊年度封顶线由原来的800元提高到1000元，扩大了农牧民的受益面，降低了住院率，确保了新农合基金的安全运行。取得的效果：一是门诊数量明显增加，次均费用下降。2010年1月至12月门诊就诊量8.5万人次，次均费用35.02元；2011年1月至11月门诊就诊量18.2万人次，次均费用32.12元。二是不合理用药和检查的行为逐渐得到了规范；门诊次均费用下降，减轻了农牧民就医费用的负担。三是调动了医疗服务供方积极主动控制费用的意识，较好的控制了不合理费用的增长。四是降低了门诊监管的成本、转变了经办机构的监管方式、提高了监管效率。 　　

（二）住院单病种限额付费：经过深入调研，根据同级医疗机构同一病种在同一诊断标准、治愈标准，一定时间段内的医疗费用发生结果，通过系统分析，剔出不合理收费部分，增加漏收部分，考虑物价增幅等综合因素，科学合理地确定出“正常分娩、剖宫产、子宫肌瘤、单纯性急性阑尾炎、化浓性阑尾炎、胆结石、白内障、胆囊炎、小儿支气管炎、腹股沟疝”等20种比较常见、多发，发病原因明确，发病机制清晰，无其它严重并发症的单纯性病种，实施了“按单病种定额付费”办法。超出限额付费标准的，由医疗机构自行负担，合作医疗基金及住院患者均不予支付。取得的效果：一是实现了医疗机构主动控费，有效控制不合理的医疗费用。“门诊总额付费、住院单病种限额付费”模式从制度设计上，将新农合基金透支风险完全由新农合管理经办机构承担转变为由各定点医疗机构承担，促使医疗机构自我加压，从“被动控费”转变为“主动控费”， 例如：一个“剖宫产”病人，原来住院需花平均3500元左右，现在开展新农合支付方式改革限价后只需花2500元。一个“急性阑尾炎”患者原来住院花费平均是3000元，限价后只需花费2500元。改变了医疗机构刻意降低入院标准、提高出院标准的“小病大治，无病大养”，以及过度检查、过度治疗等问题。通过与2010年实施单病种前数据进行比较，县级住院次均费用现已由2010年的2229.83元降到1794.61元，实际补偿比由55.56%提高到62.84%。住院次均费用得到有效的控制，农牧民实际补偿比不断增加。在一定程度促使医疗机构更加重视成本核算，提高效率，控制不合理的费用。二是有效地控制了基金风险。在参合农民医疗消费需求不断增长以及医疗机构趋利性没有得到有效改变的情况下，新农合住院基金安全屡亮红灯，给新农合制度的健康发展带来威胁，通过科学测算的总额控制，在机制上明确了新农合住院基金的透支责任，在制度上分散了基金的风险，能从根本上保障住院基金的安全。以保证新农合基金收支平衡并最大程度的减轻参合农牧民的经济负担。三是切实提高了服务质量。按单病种限额付费方式不仅可以控制医疗费用的过快上涨，并具有质量控制的作用。“按单病种限额付费”最大的好处是有利于降低医疗成本，减轻患者负担；有利于规范诊疗行为，提高医疗质量；有利于遏制部分医务人员开“大处方”、过度检查和过度治疗，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。四是切实维护了农牧民对医疗消费的知情权。医疗费用透明度的提高，是对患者及其家属知情权和价值观的尊重，真正做到了“以患者为中心”，改变了传统的“医院主导”的模式。这种“明码标价”的支付方式在很大程度上避免了诱导需求的发生，患者在治疗之前对要发生的医疗费用有一个基本的了解，不仅可以消除患者的顾虑，同时对医疗机构的行为也进行了监督。　　

二、强化监管职能，切实提高医疗卫生保障水平。　　

在试点改革过程中，我县不断加强新农合信息化建设，及时掌握支付方式改革试点前后参合患者就诊病种、就医流向、补助资金流向、诊疗项目使用、药品使用、医疗费用信息的变化情况，研究解决支付方式改革中可能会出现的问题，防范基金风险，确保新农合基金安全运行。制订监督考核办法，日常考核与年底考核相结合的办法对定点医疗机构费用结算指标的执行情况进行监督考核。建立和完善医疗质量控制体系，改进监管机制和监管内涵，转变监管重点，提高监管能力，进一步规范医疗机构的服务行为，切实降低参合农民医药费用，提高参合农民医疗保障水平，切实维护参合农民的合法权益。　　

三、试点过程中遇到的问题　　

一是并发症造成病种费用标准弹性化。对于内科治疗疾病仍没有适用的细化方法，尤其是慢性病患者，如果将合并症包含在病种范围内，现有的信息化程度下又很难制定一个合理的费用标准，如何界定病种的治疗范围，对并发症的治疗定价是个难点。　　

二是可选择病种有限，覆盖面不高。由于疾病诊断不明确，要么治疗效果不容易考核，费用水平分布离散度大，操作难度大，2011年实施住院单病种定额付费的覆盖面仅为6.91%。今后从长远来看，应逐步扩大按病种付费的覆盖范围，尽可能多的覆盖常见病种。　　

三是医疗机构对实行按病种付费积极性不高。按单病种限价付费存在对医疗机构积极性普遍不高，按单病种限额付费是因定费用总额，超支不补，没有激励作用，不能很好的得到医疗机构的配合和支持。　　

新型农村合作医疗制度是一项长期的、复杂的系统工程，也是一项涉及千家万户的重点民生工程、德政工程。推行支付方式改革，是不断完善新农合制度的一项重要工作。尽管**县在试点改革中做了积极的探索，也取得了一定的成效，但离上级主管部门的要求和各族群众的期待还有不小的差距，还有许多地方需要进一步完善。我们将以此次自治区卫生工作会议为契机，虚心学习全疆其他县市的好经验和好做法，在今后的工作中，在各级部门的正确领导和大力支持下，继续坚持先行先试，不断创新，克服困难，继续深入探索和完善以总额付费、单病种定额付费、按床日付费等为主要内容的支付方式改革，进一步巩固和发展新农合制度，使这项惠民生、解民忧的实事好事办的更好，让各族农牧民群众真正感受到党和政府的温暖，共享改革发展的成果。　　

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