体部肿瘤三维适形放射治疗的质量控制

[摘要] 目的：探讨体部肿瘤三维适形放射治疗临床实施过程中的质量控制。方法：29例体部肿瘤患者均采用双螺旋CT模拟激光定位扫描，由网络系统将扫描图像输送到北京大恒公司计划系统设计三维适形计划，用能量6 MV直线加速器实施治疗计划。结果：近期疗效为完全缓解27.6%（8/29），部分缓解65.5%（19/29），无变化6.9%（2/29），总有效率为93.1%，所有患者均能耐受并按计划完成放射治疗。结论：临床治疗中一些措施切实可行，可达到三维适形放射治疗过程中质量控制的要求。

[关键词] 体部肿瘤；三维适形放射治疗；质量控制

[中图分类号]R815 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）09（c）-123-02

早期体部肿瘤患者的首选是手术治疗。对于年老体弱，不愿意或不能手术的患者，放射治疗是其主要的治疗手段之一。三维适形放射治疗（3D conformal radiation therapy，3DCRT）是一种高精度的放射治疗技术，它通过多个共面或非共面照射野，使放疗等剂量分布的形状与靶区（病变）的形状在三维方面上一致，同时避免了对周围重要器官的照射，在提高肿瘤局控率的同时，降低了正常组织并发症的发生[1]。要保证三维适形放射治疗（3DCRT）的精确实施，必须要满足其质量控制的三个环节，即精确定位，精确计划，精确治疗。我院根据自身设备条件，对体部肿瘤三维适形放射治疗实施过程中，在CT定位、勾画靶区及准确摆位等方面作了初步的探讨。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2006年10月～2007年12月，29例均是不能手术或不愿手术的体部肿瘤患者。其中，胸部肿瘤14例（肺癌9例，食管癌5例），腹部肿瘤6例（胰腺癌3例、肝癌3例），盆腔肿瘤9例（直肠癌4例、宫颈癌2例、卵巢癌1例、膀胱癌2例）；男性19例，女性10例。年龄29～73岁，平均51岁，卡氏评分≥60分。全部患者采用北京大恒公司计划系统和能量6 MV医能直线加速器实施三维适形放射治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 精确定位定位前仔细阅读CT片，明确肿瘤与邻近组织器官的关系和易辨别的骨性位置关系。先将体模平辅于定位床上，以病人舒适同时又有利于治疗的姿势（俯卧或仰卧）于体模上，告诉病人全身放松，平静呼吸，抽吸真空至体模坚硬固定。29例患者均采用双螺旋CT模拟激光定位扫描，将扫描参考中心尽可能靠近靶区中心或附近骨性标志位置，同时在身体两侧等中心平面处按激光十字线放置三个直径为2 mm的金属球。扫描包括靶区上下一定距离，肿瘤区域层距3～5 mm，通常40～60层，由网络系统将扫描图像输送到治疗计划系统工作站，进行正常组织和靶区三维影像重建。

1.2.2 精确计划先由放疗医生勾画出肿瘤体积（GTV），临床靶体积（CTV）和重要组织器官，物理师勾画体表轮廓和计划靶区体积（PTV）。根据医生要求做出精确的计划设计，得到一个3～6野共面和非共面的治疗计划；利用剂量体积直方图（DVH）和等剂量曲线的分布，以90%等剂量曲线覆盖计划靶区（PTV），保证靶区在照射野内，同时重要器官和正常组织照射量不大于正常耐受量。

1.2.3 精确治疗先在模拟定位机上复核模拟位，再根据计划系统算出的实际靶中心坐标与模拟靶中心在X、Y、Z轴的差距进行精确定位，找出实际治疗野中心，并逐个核验不同角度的实际照射野，确定实际治疗野中心，并在体表面或体模上标记治疗等中心和两侧激光Z轴激光十字线，确保各项参数无误后便可进行治疗。治疗摆位时，告诉患者平静呼吸，身体处于松弛状态，膀胱充盈度和CT定位时相同。每周拍一次验证片，保证整个治疗过程中每个体位和CT定位时的一致性。治疗期间密切观察患者体重的变化，定期在模拟定位机下透视患者肺部病灶的改变，以便减少并及时纠正治疗误差。

2结果

按照上述方法进行治疗，所有病人都完成了治疗计划，3个月以后复查体部CT片。按WHO放射治疗评价标准：完全缓解（CR）为27.6%（8/29），部分缓解（PR）为65.5%（19/29），无变化（NR）为6.9%（2/29），有效率（CR+PR）为93.1%。

3讨论

三维适形放射治疗（3DCRT）提高了靶区照射剂量，并减少了周围正常组织的受照射剂量，因而提高了肿瘤的局控率。它的质量控制关键是精确的定位，精确的计划，精确的摆位和精确的照射。

由于受呼吸运动、心脏搏动及肿瘤相关因素的影响如肺不张，阻塞性炎症等，在每次照射摆位过程中，胸部病灶必然会发生移动[2]。国外学者提出了一些减少呼吸运动影响的措施，如自主屏息以限制器官运动，对肺部肿瘤尤为重要；深吸气末屏住呼吸（deep inspiration breath-hold，DIBH）技术及主动呼吸控制（ABC，active breahing control）装置[3]，都是对增加治疗准确性方面有优势。每次照射时，胸腹部肿瘤病人还需加呼吸压束带，减少膈肌的运动；腹部和盆腔肿瘤病人应使用下肢固定装置，避免两腿分开宽度不一致。盆腔肿瘤臀部肌肉放松，膀胱充盈度和定位时相同。从统计结果看，放射治疗过程中，射野位置与患者摆位误差的概率相当高，有50%的射野摆位误差超过了5 mm[1]，所以在勾画靶区时，在CT扫描以取得的肿瘤体积周围外放10 mm，这样既避免了靶区的遗漏，又减少了周围正常组织的损伤。

对于伴有肺不张的患者，在进行CT定位扫描时，均采用增强CT扫描，因为肺不张的肺组织血管较集中，其显示出的强化比肿瘤组织强化要明显许多，从而区分肿瘤和不张的肺组织。

据报道，体重的增减使计划靶区和实际靶区误差可达10%以上[2]。因治疗前、中、后体重的增加和减少可严重影响靶区的精度，故每周测体重一次，如有变化，重新CT定位和设计治疗计划。对于伴有肺不张的患者在放疗过程中应定期透视肺部情况，当肺复张时，应当重新定位，重新设计计划才能继续治疗，由于此时肿块的位置发生了移动。

影响体部肿瘤三维适形放射治疗的因素很多，关键要做到精确定位，精确计划、精确摆位、精确照射等一体化的三维适形放疗技术。我院根据自身仪器设备条件，经过临床实践达到很好的治疗效果，表明这些方法是切实可行并行之有效的。

[参考文献]

[1]胡逸民.肿瘤放射物理学[M].北京:原子能出版社,1999.463,575.

[2]于龙珍,翟振宇，沈君姝.体部肿瘤精确放疗摆位误差分析[J].中华医学物理学杂志,2007,24(3):161-162.

[3]周桂娥,杨超凤, 李莉萍,等.主动呼吸控制系统在肺癌放疗中的应用[J].中国医药导报,2007,4(29):20-21.

(收稿日期：2008-06-23)

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