对肿瘤患者的营养干预应贯穿肿瘤治疗全过程

“中国医疗保健国际交流促进会学术年会暨华夏医学科技奖颁奖大会”2018年11月10日在北京举行，由首都医科大学附属北京世纪坛医院胃肠外科主任石汉平教授领衔完成的“肿瘤营养关键技术及其推广应用”等6项研究获“2018华夏医学科技奖”一等奖。华夏医学科技奖是经科技部和国家科学技术奖励工作办公室批准，由中国医疗保健国际交流促进会设立和主办的全国性医学奖项，主要奖励在基础医学、临床医学等领域做出突出贡献的个人和单位。石汉平教授在接受采访时介绍说，获奖的项目创立了我国肿瘤营养学科，建立了肿瘤营养诊疗体系和世界上最大的肿瘤患者营养状况数据库，探索了分级诊断、阶梯治疗和分级管理新模式，有力地推动了我国肿瘤营养学事业的发展与进步。

肿瘤患者常见营养不良

石汉平教授介绍说，2016年世界卫生组织发表报告称，全世界有8.15亿人营养不良，占全世界总人口的11%。包括肿瘤在内的多种常见病慢性病与营养不良互为因果。有数据表明，在我国胃癌、结直肠癌和胰腺癌中，营养不良的发生率可高达70%至80%，来自中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会的一项调查显示，在三万多例住院肿瘤患者中，营养不良发生率高达57%。营养不良不仅影响肿瘤治疗的临床决策，还会影响患者的临床结局。营养不良的肿瘤患者不能耐受放疗、化疗和手术治疗或对治疗反应不敏感，临床后果是“三增三减”，即住院时间、并发症和死亡率增加，疾病治疗效果、生活质量、生存时间减少。

石汉平教授说，早在1924年德国学者Otto Heiich Wardurg就发现了肿瘤细胞的有氧酵解现象，这一发现于1931年获得诺贝尔医学或生理学奖，并由此开启了肿瘤代谢与营养研究的新纪元。20世纪80 年代美国学者提出营养治疗是治愈慢性病的最终解决方案，2000 年加拿大学者提出营养是一线治疗的理念，但我国目前还处于起步阶段。

石汉平教授介绍说，营养支持为机体提供了疾病康复所需的营养底物。有研究显示，加强营养不良预防和治疗，特别是加强肿瘤患者营养支持意义重大。肿瘤营养学是应用营养学理论和方法进行肿瘤预防、治疗和康复的一门新学科，横跨营养学和肿瘤学两大学科。肿瘤营养学以肿瘤为研究对象，以肿瘤代谢和营养为研究领域，以肿瘤的营养预防、营养治疗和营养康复为研究内容，以减少肿瘤发病率，延长肿瘤患者生存时间，提高肿瘤患者生活质量为目的。肿瘤患者营养干预已不再仅仅是营养支持，而是与手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等疗法并重的一种治疗方法。

创新营养不良三级诊断

石汉平教授说，营养不良的定义和诊断至今没有一个国际公认的标准，成为制约营养治疗的关键科学问题。德国医学营养学会（DEGM）将营养不足定义为机体能量储备减少;将营养不良定义为疾病相关性体重丢失，或蛋白质缺乏，或某种特定必需营养素缺乏。2015年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）提出了营养紊乱的概念，并将营养不良分为肌肉减少症及虚弱症等4类。综合上述定义，从方便诊断的角度出发，营养不良可定义为各种原因导致的非自主性体重丢失、能量储备减少和蛋白质缺乏，即蛋白质—能量营养不良。

经过多年探索，石汉平教授创新性地提出了营养不良三级诊断体系。一级诊断是营养筛查，即快速识别需要营养支持的患者，内容包括营养风险筛查、营养不良风险筛查和营养不良筛查，方法有理想体重、体重丢失率等。若6个月内体重丢失超过5%，或6个月以上体重丢失超过10%，则被视为营养不良。一级诊断在于早期发现风险，患者尚不需要人工营养干预。

二级诊断是营养评估。营养评估的目的是发现和判断营养不良的严重程度，并为患者制定个体化治疗方案。目前，主观整体评估（SGA）、患者主观整体评估（PG-SGA）是常用的评估工具。SGA评估内容包括详细的病史与身体评估参数，SGA是目前临床营养评估的“金标准”。

三级诊断是综合评价。临床上为进一步了解营养不良原因、营养不良类型和后果，需要从耗能水平、应激程度、炎症反应和代谢状况等方面对营养不良进行四纬度分析，判断营养不良对患者可能造成的影响和后果。三级诊断是营养不良的严重阶段，需要给予营养治疗。石汉平教授强调，营养筛查、营养评估和综合评价三者构成了营养不良临床诊断的一个有机整体。

遵循五阶梯治疗原则

针对多年来营养不良治疗不规范问题，石汉平教授认为营养不良治疗的基本要求应该是满足能量、蛋白质、水和微量元素的需求量能够达标，营养不良规范治疗应遵循五阶梯原则。首先是营养教育，此后依次分别是口服营养补充（ONS），完全肠内营养（TEN），以及补充性肠外营养（PEN）或部分肠内营养（PPN），最后是全肠外营养（TPN）。

石汉平教授分别介绍道，第一阶梯“饮食+营养教育”包括营养咨询、饮食指导和饮食调整，第一阶梯是所有营养不良患者的首选治疗方法，是一项经济实用且有效的措施，也是所有营养不良的基础治疗。第二阶梯“饮食+ONS”是经口摄取特殊医用配方食品，以补充日常饮食的不足。有研究显示，口服营养补充可缩短住院时间，节约医疗费用。第三阶梯完全肠内营养是指在完全没有进食条件下，所有营养素全部由营养制剂提供。

第四阶梯是PEN+PPN，即在第三阶梯治疗不能满足目标需要量的前提下补充增加肠外营养，特别是对肿瘤患者尤为重要。Shang E等将152例连续进展期肿瘤患者随机分为TEN组和部分肠内营养+PPN组，研究结果显示，与TEN组相比，治疗6周后，PPN组患者白蛋白显著升高，生活质量显著改善。第五阶梯是全肠外营养，在肠道完全不能利用营养的情况下，TPN是患者生存的唯一营养来源。TPN适应证包括消化道功能丧失、完全肠梗阻、严重腹泻、肠道需要休息等。

石汉平教授说：“以上5个阶梯既相互连续又相对独立，应根据患者具体情况进行个体化营养治疗。营养治疗属整体治疗，涉及生理、心理、行為、功能与结构等多方面，其疗效也需要整体评价。”

近年来，石汉平教授团队探索了一种全新的营养管理新模式，即医院—社区卫生服务机构—家庭（H-C-H）营养管理模式。医院的服务对象是重度营养不良患者，主要任务有维护器官功能及内环境稳定，进行营养综合评估，建立有创营养通路，实施精准营养治疗等。社区的服务对象是中度营养不良患者，主要工作包括开展营养咨询和营养教育，定期进行营养筛查与评估，建立健康营养档案，实施个体化营养干预，关注护理院的照护对象等。家庭的服务对象是患者本人，主要工作是指导患者养成良好的生活方式，积极做好营养相关记录，积极参加体育锻炼等。石汉平教授表示，H-C-H营养管理模式将继续探索下去，并逐步加以完善。

推动肿瘤营养学科发展

石汉平教授介绍，2009年5月15日，我国第一个肿瘤营养学学术组织“广州抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会”成立;2012年3月16日，“中国抗癌协会肿瘤代谢与营养支持治疗专业委员会”成立，这也是我国第一个国家级肿瘤营养学学术组织;专委会及其所属分会的成立，为肿瘤营养学的学术推广、理念传播、推动规范化临床诊疗奠定了基础。2009年，我国第一次肿瘤营养学学术会议——“肿瘤营养与支持治疗新概念研讨会”成功举办， “广州国际肿瘤营养与支持治疗研讨会”“南方国际肠外肠内营养论坛”“全国肿瘤营养与支持治疗学术会议”已连续举办多年。2014年，《肿瘤代谢与营养电子杂志》创刊;2016年，《Journal of Nutritional Oncology》创刊。以上学术活动和期刊为国内外肿瘤营养学专家提供了广阔的学术交流平台。

在谈到未来肿瘤营养学科的发展方向时，石汉平教授认为，首先要加强教育。当前我国医学生、医务人员有关肿瘤营养教育缺失，知识不足，肿瘤患者误区繁多，各种没有经过验证的方法令患者不知所措。因此一方面要将肿瘤营养学知识纳入国家规划医学教材，在实际教学中给予课时保障;另一方面要多途径传播科学的肿瘤营养学知识，纠正各种错误观念和认识。

第二是要重视转化医学研究与实践，高水平基础研究将有力地推动临床工作向前发展。2012年3月，石汉平教授发起了“常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究”（INSCOC），这一研究平台采用多医院协作模式、标准化肿瘤病例数据采集模板和结构化数据存储方式，目前已在全国百余家三甲级医院收录患者38000余例，建立起了世界最大的肿瘤患者营养状况数据库，获得了一大批有价值的重要成果。这些成果为肿瘤患者营养干预提供了可靠依据，对于推动我国肿瘤营养事业发展意义重大。

为推动肿瘤营养学发展，石汉平教授的研究团队设计制作并开展了“全国规范化肿瘤营养治疗培训课程——肿瘤营养疗法（CNT）”培训，在全国各地举办巡讲近百次，培训医务人员超过10000人。在全国多个城市开展的肿瘤营养巡讲和指南宣讲，广泛普及了肿瘤营养支持的理念和干预原则。石汉平教授等还主编了我国第一部《肿瘤营养学》《中国肿瘤营养治疗指南》和《肿瘤恶液质》等专业著作23部，科普著作2本，参与编写专著67部，有力地推动了我国肿瘤营养学的学术发展和临床实践应用。

虽然我国肿瘤营养学学科形成较晚，但近年来发展迅速，石汉平教授最后强调了规范学科发展的重要性。肿瘤营养学学科发展离不开软件和硬件建设，软件方面通过建立分级肿瘤营养质量控制中心，可有效规范肿瘤患者营养状况诊疗体系。硬件方面，设立肿瘤营养治疗示范病房是一种理想的选择。2016年4月至今，已有吉林大学白求恩医院、四川大学华西医院等10多家医院获得“全国规范化肿瘤营养治疗示范病房”授牌。石汉平教授研究团队还积极参与《国民营养行动计划》《健康中国2030》和《肿瘤营养示范病房》等国家标准的制定，把肿瘤患者营养上升到了国家政策层面。

多项营养学研究获奖

在11月10日举行的颁奖大会上，中国工程院院士、中国医疗保健国际交流促进会会长韩德民教授等为62个荣获“2018华夏医学科技奖”的项目颁奖，其中包括多项营养学研究。

由首都医科大学附属北京佑安医院孟庆华教授等完成的“慢性肝病患者营养、代谢评价与营养干预创新体系的建立及推广应用”研究，大样本调查了我国慢性肝病患者病程各阶段膳食摄入情况及能量代谢特点，为制定我国肝病患者营养干预方案提供了依据。通过435例慢性肝病患者膳食摄入研究发现，60%以上的患者存在多种营养素摄入不足，88.5%肝衰竭患者维生素B1缺乏。研究人员创建了适用于我国慢性肝病患者的营养评价标准，并创新性地提出了“低热卡能量补充、改变进餐次数、睡前加餐”的营养干预模式，效果显著，肝衰竭患者28天病死率从30%降至22%。首次阐明了慢性肝病患者糖代谢障碍机制，为营养干预提供了理论支撑。上述成果在全国19家三甲医院实施推广，共治疗慢性肝病患者2492例。所建立的“慢性肝病患者营养评价方法”及“睡前加餐营养干预方案”被写入了我国首部《慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识》。

由上海市第六人民医院葛声教授等完成的“糖尿病营养治疗关键技术优化及相关基础研究”，从糖尿病营养管理中的营养状况评价、膳食调查、营养治疗、营养管理等各个环节为起点，开展了一系列探索与研究，创新性地采用主成分分析法对糖尿病住院患者的营养状况进行了综合评价，采用膳食平衡指数（DBI）对糖尿病患者进行膳食评价。首次测定了甜味剂的血糖指数，首次研究了不同烹饪方式对蔬菜中维生素C保留的影响。对糖尿病患者有针对性地进行了膳食干预研究，为糖尿病患者合理选择食物提供科学依据。针对门诊和住院的糖尿病患者开发了新概念糖尿病营养治疗管理软件，增强了糖尿病营养管理的科学性。基于循证医学的方法，葛声教授等牵头组织编写了首部《中国2型糖尿病患者膳食指南》，为广大医务人员进行糖尿病患者营养教育提供了膳食指南和关键推荐意见。研究人员进行了一系列植物化学物与血糖调控基础研究，为糖尿病患者食物及保健品选择提供了科学依据。上述研究成果为临床医生、营养师提供了实用性强、操作性好、易于掌握、易于推广和传播的糖尿病管理工具和手段。

由北京医院朱明炜教授等完成的“中国老年住院患者的营养诊疗及应用规范建立与技术推广”，15年来完成多项创新性老年住院患者营养诊疗工作。一是开启了全国性老年住院患者营养状态和营养治疗基本数据调查工作，2012年在18个城市30家大医院，调查了10184例65岁以上住院老年患者的营养状态，首次揭示我国营养风险发生率为46.42%。2014年在18个城市34家医院调查了7122例老年患者住院期间营养状态的动态变化情况，首次报道老年患者出院时营养风险发生率高于入院，提示住院期间营养支持的不足和不规范较普遍。二是主导制定了中国首部老年患者肠外肠内营养诊疗规范——《肠外肠内营养中国老年专家共识2013》，主编了首部老年营养专著《老年临床营养学》，制定了老年营养行业标准并在北京医院率先建立了老年营养规范化应用示范基地。同时，在国内多家医院提供规范化老年营养支持临床路径，推广指导和践行标准。三是创新性开展了老年患者规范化营养诊疗系列研究。朱明炜教授研究团队开展的30多项研究涉及老年营养各领域，所获得的多项基于中国老年患者临床营养治疗的数据，填补了该领域国内空白。

专家简介

石汉平，教授，主任医师，博士生导师。现任首都医科大学附属北京世纪坛医院胃肠外科主任、临床营养科主任，首都醫科大学肿瘤学系主任。国家重点研发计划项目首席科学家，美国外科学院院士。

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