重症监护室重度肺挫伤特殊监护问题分析及对策

【摘要】 目的 探讨重症监护室(ICU)重度肺挫伤患者的监护。方法 62例重度肺挫伤患者气管插管机械通气、镇静、胸腔闭式引流等治疗监护过程中, 重视和干预存在的特殊问题, 并观察治疗前后监护指标的变化。结果 治疗后血氧饱和度(SaO2)、氧分压(PaO2)升高, 呼吸频率(RR)、相对湿度(RH)恢复正常, 治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 护士正确分析处理监护过程中的特殊护理问题, 能够提高重度肺挫伤患者的治疗效果。

【关键词】 重度肺挫伤；监护；特殊问题；处理肺挫伤是胸部外伤后所致肺实质水肿和出血, 是急性肺损伤的一种, 又称创伤性湿肺［1］。如不及时有效地处理, 可导致急性呼吸窘迫综合征的发生, 给予气管插管机械通气、充分的镇静、胸腔闭式引流、有效的预防感染等, 是治疗重度肺挫伤的重要措施。本院ICU 2008年1月~2013年12月治疗监护重度肺挫伤患者62例, 将监护过程中遇到的特殊问题及处理措施总结报告如下。

1一般资料

62例肺挫伤患者, 男48例, 女14例, 年龄13~72岁, 平均年龄34.8岁, 其中车祸伤47例, 刀刺伤4例, 重物挤压伤5例, 摔伤6例。双侧血气胸36例, 单侧血气胸26例。临床表现主要为烦躁或昏迷、胸痛、胸闷、呼吸窘迫、咯血或大量泡沫样血痰, 合并休克28例, 浮动胸壁呈反常呼吸12例。心电监护示：心率快, RR>35次/min, SaO2进行性下降。血气分析：PaO2降低, PaCO2升高。据Murray的急性肺损伤的定量评分标准, 62例患者均为重度肺损伤。

2抢救及监护

2. 1常规救护方法患者入ICU后立即给予心电监护, 建立静脉通道, 紧急气管插管机械通气, 在保证通气的情况下充分镇静, 有血气胸者行单侧或双侧胸腔闭式引流, 止血、改善休克, 给予抗生素预防感染, 应用肾上腺皮质激素, 进一步实施解痉化痰、制酸、营养支持等治疗措施。

2. 2实施保护性肺通气策略

2. 2. 1呼吸机参数调节特点重度肺损伤应采取保护性肺通气策略, 目的是在进行机械通气的同时, 保护肺组织免受呼吸机相关肺损伤, 它主要包括:小潮气量、呼气末正压(PEEP)、容许性高碳酸血症、肺复张策略、压力控制通气(PCV) 等［2］。首先按辅助/控制(A/C)方式给予通气治疗；潮气量(VT)一般5~8 ml/kg；RR20次/min以上；保持气道压30 cm以下；为保证气体在肺泡内充分氧合, 吸呼比(1/E)为1：1~1.5, 也可短时间的设反比呼吸；吸氧浓度(FiO2)上机开始可适当加大, 以偿还氧债, 当SaO2上升后, 可降低FiO2<50%；加用适当的PEEP, 可以改善氧合及肺顺应性, 提高PaO2, 增加功能残气量, 减少肺泡萎陷, 防止肺不张, 根据病情设置在8~15 cm H2O的水平, PEEP的设置应逐渐增加, 当PEEP>15 cm H2O时可影响循环功能。

2. 2. 2脱机条件和方式因机械通气需气管插管或气管切开, 这样增加了肺部感染和气管损伤等并发症, 应尽量缩短机械通气时间, 当病情得到控制, 患者意识完全清醒, 自主呼吸良好, 周围循环功能良好, 血压正常, FiO2在30%~40%时, SaO2和血气分析结果大致正常方可脱离呼吸机。脱机方式多采用同步间歇指令性机械通气(SIMV)或SIMV+压力支持(PS), 脱机后观察24 h, 各项检测指标持续保持在正常范围, 可拔除气管插管, 给予面罩吸氧并严密观察。

2. 3统计学方法采用SPSS20.0进行数据统计分析, 计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。

3效果观察及评价

3. 162例重度肺挫伤患者治疗前后的监测指标进行分析, 治疗后SaO2、PaO2升高, RR、RH恢复正常, 治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01) ；治疗前后pH和PaCO2差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

3. 262例重度肺挫伤患者最终治疗效果评价62例患者中, 55例呼吸窘迫、低氧血症等症状得到改善, 泡沫样血痰逐渐减少, 治愈出院, 抢救成功率88.7%；7例患者因合并其他外伤及并发症死亡, 死亡率11.3%。

4讨论

4. 1保持患者安静状态的重要性62 例肺挫伤患者多数神志清醒, 创伤造成的疼痛、多发肋骨骨折造成的呼吸受限等导致患者焦虑和躁动, 为降低创伤造成的应激反应, 减少机体代谢和氧耗, 防止人机对抗和患者无意识行为地干扰治疗, 护士需要经常进行镇痛镇静评估, 根据个体化的原则和患者的需要, 调整镇痛镇静药物速度；各项护理操作尽量集中进行, 动作轻柔, 减少对患者的刺激。有效的镇痛镇静和保持静息状态, 对保证重度肺挫伤患者救治过程的安全性和有效性极其重要。

4. 2密切观察和记录各项监测指标对呼吸功能监测最敏感指标是SaO2, 最直接指标是动脉血气分析, 因此, 应及时观察和记录SaO2的变化, 评估缺氧状况；机械通气前和机械通气后30 min查血气分析, 并根据病情需要随时血气监测, 以调整呼吸机参数；由于重度肺损伤机械通气时, 必须设置压力支持和PEEP, 使胸腔内压升高, 影响外周静脉血液回流, 降低心脏射血量, 导致血压和中心静脉压(CVP)降低, 故还应严格观察血压和CVP的变化, 必要时应用升压药。

4. 3患者对缺氧异常敏感的观察和处理因多根多处肋骨骨折、连枷胸造成反常呼吸运动, 使呼吸受限, 咳嗽无力, 肺活量和功能残气量减少, 加上肺损伤区域发生水肿, 肺顺应性和潮气量降低, 呼吸道内分泌物较多阻塞呼吸道加重缺氧, 最终导致机体对缺氧异常敏感, 容易发生低氧血症。因此, 护士各项操作要迅速准确, 及时清理呼吸道分泌物保持气道通畅。膨肺吸痰应双人操作, 吸痰前吸100%纯氧2 min, 吸痰动作要快, SaO2下降较快时停止操作。目前多采用密闭式吸痰法：在持续机械通气的情况下, 加大FiO2, 通过气道连通管测管迅速插入吸痰管吸痰, 能够解决患者缺氧异常敏感问题, 减少低氧血症发生。

4. 4预防卧位相关性肺损伤在肺挫伤后炎症反应中毛细血管通透性增加, 炎性细胞沉积和炎性介质释放, 使损伤区域发生水肿, 大面积肺间质和肺泡水肿则引起换气障碍, 导致低氧血症［3］。由于机械通气的限制, 患者仰卧时, 气体分布在上肺区, 渗出液及血流更多地分布在下肺区, 下肺区肺泡通气不足而萎陷, 造成和加重了V/Q失调, 同时腹腔压力对胸腔的限制也影响了肺泡的复张, 因此患者应经常变换体位, 必要时行俯卧位通气。

4. 5肺挫伤患者的液体管理应严格控制输液速度及每日输液总量, 因肺挫伤时肺毛细血管通透性增加, 间质结构受损, 此时过多的液体输入必然加重肺挫伤区肺水肿及肺内出血, 并可在健侧肺产生肺水肿, 容易诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能障碍综合征(MODS), 导致病情迅速恶化。因此, 对于肺挫伤患者, 补液量宜少忌多, 保持液体出入量略负平衡；合并失血性休克患者应合理选择晶体液和胶体液, 监测CVP以指导补液量及速度, CVP > 5 cm H2O、循环稳定后减慢输液速度, 限制晶体液摄入量, 必要时间断应用利尿剂, 减轻肺水肿［4］。临床研究表明［5］, 应用限制性液体复苏策略治疗肺挫伤合并失血性休克, 可明显减低 ARDS、MODS 的发生率及病死率。另外, 各种用药尽量采用微量泵泵入, 应用利尿剂时还要注意监测电解质, 防止电解质紊乱。

4. 6有效的预防感染重度肺挫伤患者感染的特点是多因素和多途径, 首先是患者创伤的应急状态导致身体免疫力降低；另外, 肋骨骨折引起的剧烈疼痛使胸壁活动受限, 限制了有效咳嗽和呼吸运动, 使呼吸道分泌物蓄积, 引起肺部感染、肺不张, 均是导致ARDS的重要因素, 是胸部创伤救治中的难题之一［6］。还有患者在ICU接受的有创操作和侵入性管道多, 如气管插管、胸腔闭式引流、输液通道等, 这些构成了患者感染的高危因素。因此, 预防重度肺挫伤患者感染是重要而复杂的。要求各种操作严格遵守无菌操作规程, 按时更换引流液和各种管道, 尽量缩短机械通气时间, 预防呼吸机相关性肺炎。

参考文献

［1］金晓玲, 周洁.重度肺挫伤临床治疗32例分析.临床肺科杂志, 2012, 17(4): 619-600.

［2］史志国, 郑晖.保护性肺通气策略在单肺通气中的应用.临床肺科杂志, 2012, 17(8): 1473-1474

［3］吴在德, 吴肇汉 , 郑树, 等.外科学.北京:人民卫生出版社, 2008.

［4］曹祥, 严四军, 邓波荣, 等.肺挫伤475例的临床诊断与治疗.中国胸心血管外科临床杂志, 2012, 19(2)：216-218.

［5］严四军, 邓波荣, 刘燕, 等.限制性液体复苏治疗肺挫伤合并失血性休克的疗效评价.临床军医杂志, 2010, 38(3)：354-356.

［6］黄跃清, 叶少波, 王芳, 等.早期机械通气治疗严重肺挫伤62例临床分析.临床和实验医学杂志, 2010, 9(12)：924-925.

［收稿日期：2014-05-04］

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