创新：农村医保舞台的运作师

在当前城乡差距加大和社会失衡趋向加剧的背景下，农民的“看病难、看病贵”已经成为普遍现象。为了解决广大农民因病致贫、返贫问题，2003年，党中央、国务院作出建立新型农村合作医疗制度的重大决策。合作医疗的运行主体涉及到农民（需求方）、政府（监管方）及医疗机构（供给方）三方。按照博弈理论，在制度决定的博弈过程中，每个利益主体都试图使其收益最大化或更理性地实现他未来状态的最佳结果，而这又取决于其利益主体的行动选择和目前的状态。在具体操作过程中，出现三方主体追逐利益最大化目标下的权衡博弈困境：需求方农民的参合意愿高但支付能力低，监管方政府在制度设计、财政支持、立法规范等方面的责任缺失，医疗服务供给方和保险服务供给方医疗机构的服务质量粗滥。可见，在三方不同利益相关主体的博弈过程中，两方联合、一方缺位，合作医疗的主体——农民始终处于被动状态，这对合作医疗的持续发展构成瓶颈制约。因此，合作医疗的运行机制亟待改善创新。

筹资机制创新

合作医疗的筹资机制包括筹集基金的数量、基金的来源，国家、集体、个人等各占多少比例以及最适宜的筹集方式等内容。建立新型农村合作医疗的稳定筹资机制，在遵循风险共担、公平、公正、公开、自由自愿等原则前提下，要建立多元化的筹资渠道、科学合理的筹资标准、选择令农民满意的适宜筹资模式。

要建立多元化的筹资渠道新型合作医疗的筹资渠道一般分个人缴纳、集体扶持、政府资助及社会化捐助四个主体部分。一是政府出资。在分级管理的财政体制中，各级政府资助资金来源包括税收、预算外收入、扶贫资金、财政转移支付、其他资金来源。作为以保障农民最低健康水平为目标的公益福利事业，政府向农村合作医疗投资倾斜政策和税收分配倾斜政策必须制度化，可以跟年度财政收入或者国民收入增长的相关指标挂钩。二是个人缴费。农村建立新型的合作医疗制度，关键是建立持久、稳定的农民自愿筹资机制。个人缴费资金来源为个人及家庭收入。政府可以加大宣传力度，使农民认识到参加新型农村合作医疗的意义和好处，从而主动缴纳参合费用。三是集体扶持。资金来源包括村办企业收入、土地承包费、林牧渔业承包费、民营及私营企业管理费和社会福利支出的部分等。另外，提供健康保障服务的定点医疗卫生机构为参保者减免的医疗服务、药品等费用也是集体扶持资金的一部分。四是社会资助。应当尽快畅通捐赠渠道并制度化，通过各种新闻媒体广泛宣传及税收政策优惠等手段，鼓励各种形式的捐赠。同时，建议通过立法对高收入阶层(含城市高收入市民)或者某些经济组织开征社会保障专项税，用于补充支付新型农村合作医疗基金。最终形成由政府引导、集体资助、居民自愿参加的多元化筹资制度框架。

要建立科学合理的筹资标准科学合理的筹资水平要综合考虑合作医疗资金需求及各筹资渠道的资金供给能力。从资金需求看，筹资水平的高低主要取决于两个基本因素:一是农民的年人均医药费用支出水平，二是适度的补偿水平。因此，年人均筹资额＝年人均医药费用支出×适度合理的补偿水平；农民年人均实际筹资额＝年人均筹资额×农民个人负担的筹资比例。按照此公式计算，一般说来，个人缴费应占筹资总额的50%左右，以当地上年度农民人均纯收入的1%～3%缴费比较合理。村集体资金应占资金总量的20%左右。政府应承担25%一40%的出资责任。资金主要由乡(镇)、县、省三级政府共同解决，并明确划定各级政府的出资比例，例如出资比例可定为I:2:l，对于特困地区中央政府也要承担一定比例的出资责任。各级政府要建立专项基金，明确资金来源和资助水平，并通过各级人代会列入财政预算，确保兑现，形成制度。

根据各级政府财力和集体经济状况，合理确定政府与集体的资助水平，依据当地农民年均收入水平、制度认同程度和实施年限等合理确定个人筹资水平，按照以收定支、量入为出、适度结余的原则，经科学测算确定合理的补偿水平。从而形成良性和安全的基金运作机制，保障制度的运行。

要建立有效的筹资模式目前，各试点地区筹资模式主要有委托信用社代扣缴费制度（农户委托当地信用社在个人账户中扣缴参合资金的缴费制度）、农民滚动式预缴费制度（参合农民在结报医药费用时，本着自愿的原则，用报销所得的费用向所在乡镇合管办预缴该户次年参合资金）及社保公司专业运作理财功能（政府领导、卫生牵头、部门协作、乡镇筹资、社保理财、财政监管、医疗服务）等，也都取得了一定成绩。建立农民满意的筹资模式应该遵循方法简便、成本较低、资金安全、机制科学、效果良好的原则。现行筹资模式是农民首先向基层政府缴纳每人10元的合作医疗参保费，然后县级财政、市级财政、省级财政按照参加人数依次配套，最后凭着农民和地方财政的到位资金，申领中央财政的补助资金。因此，可以调整筹资顺序，按照地方财政—中央财政—农民的顺序筹集资金。这种模式会顺应农民“如果不参加，国家给我的好处就被别人占去了，等于自己吃亏了”的心理，降低基层政府为增加参保率所进行宣传动员工作的筹资成本，加快其覆盖面的扩大和“共济”效果的提升。

补偿机制创新

《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出“建立以大病统筹为主要形式”的新型农村合作医疗制度。在实际运行中，存在起付线过高、保大病弃小病、报销比例偏低等弊端, 导致基金沉淀过多，无法真正防止因病致贫、因病返贫的问题。

补偿比例标准 为了规避道德损害现象并对农民合理补偿，要根据当地经济社会发展水平，制定合理科学的补偿方案标准，既要防止资金沉淀，又要防止资金透支。首先是降低起付线，对于贫困地区农民，常因无钱治病而导致小病拖成大病，“兼顾小病”，把更多的农民纳入到保障范围之内；其次是适当调高封顶线，新型合作医疗制度的重点是以大病统筹为主，以农民年人均收入的3倍确定为补偿的封顶线，并完善相应的特大病医疗补助制度。最后是科学调整补偿比例，根据筹集资金总量，本着"以收定支、量入为出、收支平衡"的原则，一般认为补偿比例应在20%—80%之间确定，以体现新型农村合作医疗制度以大病统筹为主、互助共济的特点。总之，要提高补偿(报销)比例、降低起付线、提高封顶线，增加参保农民的受益程度，提高农民参保积极性。

补偿内容模式 新型农村合作医疗补偿方案合理与否，是新型农村合作医疗持续发展的关键。补偿模式的选择上，要综合考虑区域经济水平、农民富裕程度及农民的消费习惯与消费心理。发达地区可以保大为主，一般地区保大适度保小，欠发达地区保大必须保小。为此，补偿内容的设置有两种做法。一种做法是，选择以住院与门诊统筹兼顾为主的补偿模式，针对大病和小病分别建立“家庭账户+住院费用按比例补偿”。前者用于参保者的大病补偿，后者用于支付个人门诊费用。考虑到乡镇卫生院是广大农村居民常见病和多发病寻求医疗服务的主要机构,应提高乡级住院治疗补偿的比例。另一种做法是，根据不同人群的交费和基金筹集情况，提供不同补偿和报销数量的医疗服务，让参加者自己选择。缴纳费用在10元—20元者，可以主要提供门诊、慢性病监测等医疗服务，并报销药费，消除其拖、抗、撑的意识；20元—30元之间，建议在前者的基础上加入对非卧床保健的补偿；30元以上，可以在前者的基础上增加包括一般住院、普通内科、妇产科和儿科治疗在内的住院保健。切实减轻农民医疗负担，提高参合农民对新农合的满意度。

补偿具体方式在具体补偿方式上，一是扩大报销范围。报销范围扩大至“不需住院，但也危害不小，花费不少”、给农民的经济造成沉重负担的疾病门诊费就比较合理了。但是，这种疾病的界定又成为一个新难点，需要相关机构仔细地研究。二是制定门诊减免和二次补助机制。即把统筹金分为两部分，一部分是按规定补偿，另一部分则按患大病的贫困户的实际困难程度，再予以二次补助，以重点解决因患大病、重病而导致家庭困难的农户。三是把预防保健纳入合作医疗之中。在保障大病费用的同时，也担负一些预防重点传染病的费用，有利于把一些传染病防在“早”、治在“小”，使农民感到有病可治，无病早防，生病与不生病都可受益，合作医疗保大病又保预防，可降低传染病发病率，节省开支，起到了凝聚人心的作用。

监管机制创新

基金管理问题为确保拟定的方案能够得到有效的执行，结合既往的研究,对基金管理提出如下要求。

监管体制和形式为保证合作医疗可持续发展，在机构建设与管理上，可以探讨建立“县乡两级、以乡为主”的管理与服务分离的管理体制。县级经办机构与县社保局合并为一套机构，负责全县住院或大额统筹费用的补偿管理，乡级经办机构由乡镇医疗机构兼挑，负责以乡为单位的门诊统筹费用的补偿。在具体监管形式，一是外部民主监督。由卫生、财政、农业、民政、审计等相关政府部门和农民代表共同组成的监督委员会，定期检查、监督医疗保障基金的使用和管理情况，进行内部及外部审计监督，要把新型农村合作医疗纳入村务公开，定期向村民公开医药费用报销情况，接受群众监督，杜绝合作医疗资金滥用。二是内部自我监督。合作医疗管理和经办机构要采取张榜公布等形式，定期向社会公布基金的使用及费用补偿情况；公布举报电话、开辟各种投诉途径(设立投诉箱、投诉接待站等)，经常主动走访群众等多种形式，听取群众对合作医疗、医疗服务的意见和建议；建立奖惩制度，奖励对合作医疗工作有贡献的人，处罚违规的人，真正做到公开、公平、公正。

监管的主要内容合作医疗的监管制度主要包括基金监管制度和卫生服务监管制度两类。

为保证合作医疗基金能真正为合作医疗参加者提供医药费用补偿，使有限基金发挥最大效益，必须建立基金监管制度。一是建立组织。能否保障参保方、承保方、卫生服务提供方三者之间的权益和责任落实关键在于基金管理机构。基金管理组织是负责管理合作医疗基金的机构，“合管会”人员的来源,由非政府实体和参保人自主选举产生的管理人员组成，“合管会”定期对财务和卫生服务质量提交报告，并接受社会保障部门的监督管理。二是明确标准。对合作医疗基金运营监督的主要内容有：执行合作医疗政策有无偏差、医疗费用偿付是否合理、准确、及时，是否切实保障了合作医疗参加者的基本医疗需求、是否遵循了"收支平衡，略有节余"的资金管理原则。三是健全制度。合作医疗基金的管理，要按照“专户储存，封闭运行，双层稽核，双向公示，财政检查，年度审计，多层监督，违者严处”的基本原则，要建立健全基金存储制度、补偿审批、财务结算、审计监督、报销公示制度等。基金由县区农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行统一管理，在管理委员会认定的国有商业银行设立农村合作医疗基金专用账户，确保基金的安全和完整；建立健全监督约束机制，县、乡两级应成立由农民代表、人大代表、政协委员参加的新型农村合作医疗监督委员会，建立健全监督约束机制和惩罚机制，充分保障农民参与、知情和监督的权利。

规范新型农村合作医疗定点机构医疗服务行为，是保障新型农村合作医疗健康和可持续发展的重要环节。为遏制医疗机构的供方诱导性需求行为，必须建立健全相关制度。一要严格执行“双鉴”制。按照银行管钱不管帐、经办机构管账不管钱的原则，在“双鉴”齐备的情况下，凭支付凭证办理转账手续。二要执行“四公开一公示”。各级医疗机构要在服务承诺、医疗收费、药品价格、新农合政策上做到四公开，并且设立固定的公示栏，公开合作医疗住院病种目录、诊疗项目目录、收费价格、基金收支情况、农民医药费补助情况等，接受广大农民的监督。三要审查和监控医药费使用。加大督查、审核力度，定期对县乡、村合作医疗定点医疗卫生机构的服务行为进行检查监督、考核评价，包括处方、病历、合理检查、合理用药、药品价格、医疗收费等。四要建立逐级转诊制度。转诊的顺序原则上是:村一乡(镇)-县(市)-地(市)-本省-外省。既要保证需要转诊的病人及时转诊、及时治疗，又要控制不应该转诊的病人转出。五要规范医疗服务行为。卫生部门要要规范农村医疗卫生服务市场，加强对农村卫生机构人员的准入管理，制定定点医疗机构相关制度并签订协议书，明确其职责和义务，采用“薪金加奖励津贴”制，切断医生收入与与卫生服务质量、医德医风和执行规章制度优劣挂钩，以避免诱导需求，过度利用。

保障机制创新

为确保合作医疗持续发展，政府至少应承担资金支持、立法规范、制度设计及组织引导等责任，真正发挥提供公共产品的“有所为”作用。

规范的法律保障旨在满足农民基本医疗需要建立的合作医疗具有强制性、互济性、公平性的特点，国家应在总结各地试点和实践经验的基础上制定统一的新型农村合作医疗法律法规，规定新型农村合作医疗筹资主体和筹集办法，明确中央和地方政府、社会、集体组织、农民等筹资主体的义务、运作方式及管理监督机制，而且规定“适度强制”的筹资政策，以保证筹资的公平性。

雄厚的财政支持2002年10月《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中指出，“政府对农村合作医疗和医疗救助给予支持”。2006年中央“一号文件”提出，中央和地方财政将大幅度提高补助标准，到2008年在全国农村基本普及新型农村合作医疗制度。政府要逐步调整其财政支出结构，逐步增加对合作医疗资金支持比例，并确保每年新增医疗卫生开支主要用于农村医疗保障事业。通过中央政府及发达地区的支持，首先解决贫困地区的卫生设施建设与“缺医少药”问题，并且在国家扶贫专款及有关扶贫资金中划出一部分，专门解决贫困地区的医疗扶贫问题，从而确保新型农村合作医疗有稳定的筹资来源。

公平的制度设计新型农村合作医疗的政策设计必须实现服务可及性的公平和筹资的公平。在经济欠发达地区，目前重点是抓好卫生扶贫工作和对贫困人群医疗救助计划，要通过转移支付、通过对贫困地区提供财政倾斜和对贫困户提供补贴，来间接地帮助低收入者承担基本医疗卫生服务的部分支出，实行合作医疗与医疗救助的结合，以缓解因病致贫和因病返贫现象。

作为一项旨在解决农民因病致贫、因病返贫的一项社会系统工程，必须在明确界定政府、医疗机构、农民三方利益主体承担不同角色前提下，从筹资机制创新、补偿机制创新、监督管理机制创新及保障机制创新四方面抓起，才能真正建立起满足医疗服务供需状况的新型农村合作医疗长效运行机制。

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