236例妇科手术的麻醉处理体会

【摘要】　目的：探讨妇科手术良好的麻醉方式，以期减少患者痛苦，减少并发症。方法：将236例患者随机分为三组，根据患者自身情况选择不同的麻醉方式，并进行临床研究。结果：本组236例患者手术麻醉均平稳，无并发症，无麻醉意外。结论：根据不同病情选择不同的麻醉方法，是麻醉成功的关键。

【关键词】　妇产科；　麻醉；　并发症；　手术

中图分类号　R614文献标识码　B文章编号　1674-6805(2012)19-0130-02

良好的麻醉状态是保证手术成功的关键，近年来，妇产科手术率有逐年增高的趋势，但也不乏并发症的发生。笔者总结近年来236例患者的麻醉资料，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择2007年3月-2012年2月笔者所在医院行妇产科相关治疗的236例患者，年龄16~59岁，平均(34.2±4.3)岁。子宫及附件切除术126例，巨大卵巢肿瘤切除术37例，膀胱阴道瘘修补术22例，宫外孕破裂35例，宫腔镜检查与手术16例。连续硬膜外阻滞158例，腰麻-硬膜外联合阻滞45例，全身麻醉33例。

1.2　方法

手术一般可选用连续硬膜外阻滞和腰麻-硬膜外联合阻滞或全身麻醉。硬膜外阻滞有一点穿刺法和两点穿刺法。一点穿刺法可经L2~3间隙穿刺，向头侧置管，经腹手术阻滞平面达T8~S4，经阴道手术阻滞平面达T12~S4为宜。两点穿刺法，一点可经T12~L1间隙穿刺，向头侧置管；另一点经L3~4间隙穿刺，向尾侧置管，阻滞平面控制在T6~S4，适用于宫颈癌扩大根治术。对硬膜外阻滞禁忌者，可选用全身麻醉。

2　结果

本组236例患者手术麻醉均平稳，无并发症，无麻醉意外。术后患者无头痛、头晕、恶心、呕吐表现。

3　讨论

3.1　妇科手术麻醉特点

为便于盆腔深部和阴道操作，要求麻醉充分的镇痛和肌肉松弛。注意特殊体位如头低位、截石位对呼吸、循环及血流动力学影响。预防周围神经和肌肉长时间压迫导致的损伤。妇科患者以中老年妇女为多，常可并存有高血压、心脏病、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等疾病，或继发贫血、低蛋白血症和电解质紊乱，麻醉前应予治疗和纠正[1]。妇科麻醉除宫外孕、会阴部外伤、子宫穿孔、卵巢囊肿扭转外，大多属择期手术，麻醉前应做好充分准备。

3.2　子宫及附件切除术

该类手术患者多为中、老年人。可能伴有循环或呼吸系统疾病，且因长期失血而常有贫血，各器官因慢性贫血可能有不同程度损害，麻醉前应纠正。如血红蛋白<70 g/L，应认真处理，待>80 g/L方可麻醉。一般首选硬膜外阻滞。老年患者合并心、肺疾病者应常规监测心电图及呼吸功能，维持血压、心率稳定，注意血容量动态平衡，防止心脏负荷增加，维持正常通气量，注意保护肾功能[2]。

3.3　巨大卵巢肿瘤的麻醉

麻醉的难易程度与肿瘤大小有直接关系。巨大肿瘤可引起膈肌上升、活动受限，胸廓容积明显缩小，通气量受限，患者长期处于低氧和CO2蓄积状态；又因肺舒缩受限，易并发呼吸道感染和慢性支气管炎。麻醉前应常规检查肺功能及动脉血气分析，必要时行抗炎治疗。巨大肿瘤可能压迫腔静脉、腹主动脉，使回心血量减少。下肢淤血浮肿，心脏后负荷增加，长期受压可逐步形成侧支循环，使硬膜外间隙血管丛扩张淤血。麻醉前应常规检查心电图、超声心动图，了解心功能代偿程度。硬膜外穿刺、置管应谨防血管损伤，用药量应减少1/3~1/2。巨大肿瘤压迫胃肠道，可致患者营养不良，消瘦虚弱，继发贫血、低蛋白血症和水、电解质代谢紊乱，麻醉前应尽可能予以纠正。

3.4　膀胱阴道瘘修补术

此手术需用截石位、半俯卧位、改良膝肘卧位等特殊体位，麻醉时要重视对呼吸、循环的影响[3]。此外，此手术时间长，渗血、出血较多，术前应认真改善全身情况，术中根据失血量及时输血补液。以连续硬膜外阻滞为安全、简便，如采用全麻，需行气管内插管、静吸复合麻醉。

3.5　宫外孕破裂

为常见急症手术，麻醉处理取决于失血程度。麻醉前评估患者的失血量和全身状态，并做好大量输血准备，以便抢救出血性休克。该类患者大多已处于休克状态，如为休克前期，失血量约为400~600 ml；如已达轻度休克，失血量约为800~1200 ml；中度休克时约为1200~1600 ml；重度休克时约为2000 ml。休克前期或轻度休克时应在输血输液基础上，选用小剂量硬膜外阻滞，中度或重度休克经综合治疗无好转者，应酌情选用局麻或全麻[4]。如患者尚合作或严重休克，可先局部浸润麻醉下止血，经补充血容量待休克好转后再给安定、氟芬合剂及氯胺酮进行复合麻醉。如选用气管内全麻，宜选用对心血管抑制较轻的乙托咪酯、γ-羟丁酸钠、氯胺酮、琥珀胆碱复合麻醉，严防呕吐误吸，麻醉中要根据失血量补充全血、代血浆和平衡液，并纠正代谢性酸中毒，保护肾功能。麻醉后应继续严密观察，预防感染及心、肺、肾的继发性损害。

3.6　宫腔镜检查与手术的麻醉

宫腔镜能直接观察宫腔形态及宫内病变，其准确性高，能减少漏诊，并可取材活检，提高诊断准确性。许多妇科疾病可进行宫腔镜手术治疗。现代技术可在无麻醉下进行宫腔镜检查活检。宫腔镜下手术，依情可选用全身麻醉或脊麻-硬膜外联合阻滞。该检查与手术可发生迷走神经紧张综合征，临床表现为恶心、出汗、低血压、心动过缓，严重者可致心跳骤停[5]。故宫颈明显狭窄和心动过缓者尤应注意预防。麻醉管理除常规监测与输液外，主要应注意膨宫介质的不良反应与可能发生的并发症。迷走神经紧张综合征源于宫颈管受到扩宫刺激传导至Frankenshauser神经节、腹下神经丛、腹腔神经丛和右侧迷走神经而出现临床综合征表现。椎管内麻醉的神经阻滞范围应达T10~S5。全身麻醉应有一定的深度。阿托品对此有一定预防和治疗作用。

参考文献

[1]陈卫东.不同麻醉方法对腹腔镜妇科手术的麻醉效果比较[J].中国现代药物应用，2011，5(10)：23-24.

[2]刘东涛.腰硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉在子宫切除手术中的效果分析[J].中国医学创新，2011，8(20)：51-52.

[3]金建涛.妇科腹腔镜手术老年患者应用舒芬太尼复合异丙酚麻醉的临床效果[J].中国老年学杂志，2011，31(18)：56-57.

[4]刘德爱，彭方武.腹腔镜下妇科手术两种麻醉方法的对比研究[J].中国医药导报，2011，8(29)：55-56.

[5]吴慧姝.不同药物治疗麻醉后寒战90例效果比较[J].中国基层医药，2011，18(7)：77-78.

(收稿日期：2012-05-07)

(编辑：陈春梅)

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