腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的体会（附７９例报告）

[摘要] 目的：探讨腹腔镜急性胆囊炎胆囊切除的可行性。方法：回顾性分析2002年2月～2007年2月79例腹腔镜下急性胆囊炎胆囊手术切除的临床资料。结果：腹腔镜胆囊切除术79例，其中，1例出现胆漏，1例腹腔残余结石，2例剑突下切口感染；中转开腹手术11例，其中，结石嵌顿于胆囊管近端3例，胆囊及三角区炎症瘢痕粘连1例，胆囊动脉损伤2例，结石散落腹腔2例，胆囊与周围组织粘连严重2例，术中诊断胆囊癌1例。无死亡和肝外胆道损伤等并发症发生。结论：随着腹腔镜技术的日益成熟和手术经验积累，急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。

[关键词] 急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术

[中图分类号]R657.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-249-02

腹腔镜胆囊切除因创伤小、术后恢复快等优点深受患者欢迎，已成为胆囊良性病变的首选手术方式。刘允怡[1]报道腹腔镜胆囊切除术胆管损伤发生率为0.85%，是开腹手术的3～4倍，常造成胆漏或胆管狭窄。腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎曾被列为禁忌证，随着技术进步和经验积累，我院2002年2月～2007年2月，对79例急性胆囊炎实施腹腔镜胆囊切除术，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组79例，男51例，女28例。年龄24～76岁，平均54岁。急性发病时间10 h～8 d。发热43例，37.8～39.1℃；有局限性腹膜刺激症32例；合并胆囊结石71例，其中结石嵌于胆囊颈管17例；胆囊息肉样病变1例。B超显示，所有病例胆囊壁增厚6～110 mm，胆囊肿大52例。血白细胞（10.6～23.3）×109/L，中性粒细胞占0.76～0.97。

1.2 方法

基本操作应用与常规腹腔镜胆囊切除术相同。脐部进镜后首先探查胆囊区粘连情况，游离胆囊周围粘连，显露胆囊、肝门、肝十二指肠韧带。胆囊体积过大影响视野或张力大不易钳抓时，先行胆囊减压以便于操作。急性炎症状态下胆囊三角大多水肿、粘连、解剖关系不清，此时可于胆囊壶腹部浆膜逆行分离，解剖出胆囊管，紧靠胆囊壁分离解剖胆囊动脉。胆囊管、胆囊动脉钳夹切断后，再尽可能于胆囊壁浆膜下切除胆囊。在胆囊三角内的解剖应靠近胆囊，远离肝门，由点至线，钝性为主，钝锐结合，不能轻易切断分辨不清的管道。胆囊三角区解剖关系不宜过分强调显露，以免造成不必要的肝外胆管损伤。术中遇操作困难、胆囊破裂胆汁溢出、结石外漏等情况时，均于右肝下放置腹腔引流管。

2 结果

79例完成腹腔镜胆囊切除术，手术时间50～210 min，平均75 min；术中出血量50～400 ml，平均90 ml。1例术后4 d腹腔引流管每日引出胆汁性液体60～120 ml，8 d后引流液消失，痊愈出院，考虑系胆囊床胆汁渗漏或迷走肝管损伤所致；2例剑突下切口感染；1例腹腔残余结石。11例（13.9%）中转开腹手术，其中，3例胆囊管近端结石嵌顿且胆囊颈管部粘连严重，1例胆囊萎缩深陷肝内胆囊瘢痕粘连，2例术中出血，2例大量结石散落腹腔，2例胆囊与周围组织粘连严重、壶腹部标志消失与肝十二指肠韧带界限不清，1例术中诊断胆囊癌。无死亡、肝外胆管损伤等严重手术并发症发生。术后住院时间3～9 d，平均4.8 d。79例随访8～46个月，平均14个月，无胆总管狭窄等。

术中病理诊断胆囊颈高分化腺癌1例，胆囊颈体部增厚明显，质地硬，开腹行胆囊、肝叶切除，肝门、肝十二指肠韧带淋巴结廓清术，术后1年6个月死于肿瘤复发；术后病理诊断胆囊底高分化腺癌1例，因尚未侵及浆膜，未再次手术，术后4年2个月死于肿瘤复发。

3 讨论

顾大镛等[2]报道腹腔镜胆囊切除术复杂，转开腹率为10%～15%，多为胆囊三角区解剖困难引起。急性炎症状态下当胆囊管与肝总管、胆总管汇合处不易分辨时，胆囊壶腹解剖标志通常存在，以此为突破口，先钝性分开壶腹前后面及下缘浆膜，再向胆囊管方向逆行分离，即可逐次显露出胆囊颈与胆囊管漏斗状延伸狭窄处及胆囊管之前、后、下三面。此時胆囊管大致位置、走行方向、直径、长度基本确定。于壶腹漏斗状狭窄处上方紧贴胆囊壁，由点至线、由浅至深、前后结合，沿胆囊管走行向肝十二指肠韧带方向逐渐分离穿透胆囊三角前、后面，游离出胆囊管。夹闭、切断胆囊管，沿胆囊壁电凝钩薄层可视状态下逐渐向胆囊床分离，其间胆囊动脉常在其入胆囊壁处得到显露、结扎。即使遇有出血时施夹止血，因距肝门相对较远而不致损伤胆管。本组胆管动脉出血2例，1例因出血处靠肝门，止血恐伤肝门组织；1例因胆囊动脉在胆囊管后上方并行，分离显露胆囊管时造成出血，止血困难、中转开腹，止血成功。4例结石嵌顿中，1例结石位于胆囊壶腹和胆囊管远端，与肝总管无密切粘连，经挤压、胆囊壶腹切开取石成功；3例胆囊管近端结石嵌顿或结石与肝胆管关系密切，为防止结石进入胆总管和胆道损伤等，中转开腹手术。

我们认为以下情况应列为中转开腹手术指征：①胆囊与周围组织密切粘连时，若坚持镜下手术必将加大胆道和邻近粘连器官损伤的风险。②结石嵌顿于胆囊管近胆管总处，有报道显示胆囊管末端炎性病变是腹腔镜胆囊切除术手术中中转开腹的重要原因之一，也是造成胆管损伤、胆总管残余结石、胆囊切除术后残留病变等的重要原因[3]。③急性炎症合并胆囊萎缩，胆囊三角区瘢痕粘连，组织水肿，解剖困难或辩认不清时，有报道显示其胆管损伤发生率达18.7%[4]。④大量结石散落腹腔，难以取净。⑤术中出现难以控制的大出血时，不可反复试行镜下止血，应以操作钳持纱布压迫出血处，果断行开腹手术，毕竟大出血及反复试行止血造成胆管损伤的风险比开腹手术的创伤要严重得多。⑥术中诊断胆囊恶性肿瘤时，单独胆囊切除难以达到肿瘤手术所要求的根治效果，且腹腔镜器械长距离操作及流动的腹内气体尚有造成肿瘤扩散的风险。

意外胆囊癌的出现主要因为胆囊癌早期没有典型及特异性的临床症状，且往往合并胆囊结石、胆囊炎，临床症状被其掩盖。本组2例意外胆囊癌合并胆囊结石、急性胆囊炎发作，B超虽然显示胆囊肿大、壁厚不匀及胆囊结石，因考虑系炎症引起，未引起重视致使术前遗漏胆囊癌的诊断。因此，对60岁以上老年胆囊结石；5年以上胆囊结石、胆囊炎；B超提示胆囊壁局限性增厚或萎缩性胆囊炎；＞1 cm腺瘤样病变；其他如女性、肥胖等[5]具有胆囊癌高危因素的病人术前应高度重视。术中病理学检查是诊断胆囊癌的关键，对切除的胆囊应进行仔细观察，有疑问时行术中病理学检查，以防漏诊。

在同行们的不懈努力和探索下，腹腔镜显著的微创优点正不断得到扩展，只要熟练掌握这门技术，充分开发利用其优点，拥有良好心理素质，掌握好中转开腹手术时机，腹腔镜同样适用于急性胆囊炎的胆囊切除手术。

[参考文献]

[1]刘允怡.胆道损伤[J].中国微创外科杂志,2004,4:447-448.

[2]顾大镛,吴海福,潘洪寿.逆行切除术在困难型LC中的应用[J].中国临床医学,2000,7(3):264-265.

[3]石景森.努力提高胆囊残留病变的防治水平[J].中华肝胆外科杂志,2002,8:451-452.

[4]祝学光.谈谈医源性胆道损伤的防治问题[J].中国微创外科杂志,2004,4:453-454.

[5]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2003.679-702.

(收稿日期：2008-04-28)

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