GB,30871临时用电安全作业票（证）式样
临时用电安全作业票（证）
编号 申请单位
申请人
作业申请时间
年
月
日
时
分 作业实施时间 自
年
月
日
时
分至
年
月
日
时
分 作业地点
作业内容
电源接入点及 许可用电功率
工作电压
用电设备名称及额定功率
作业人
电工证号
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
风险辨识结果
可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）
分析时间
分析点
分析结果
分析人
序号 安 全 措 施 是否涉及 确认人 1 安装临时线路人员持有电工作业操作证
2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3 临时用电的单相和混用线路采用五线制
4 临时用电线路在装置内不低于 2.5m,道路不低于 5m
5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于 0.7m
7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9 用电设备、线路容量、负荷符合要求
10 其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字：
年 月 日 时 分 配送电单位负责人意见
签字：
年 月 日 时 分 审批部门负责人意见
签字：
年 月 日 时 分
完工验收
签字：
年 月 日 时 分
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