北新泾社区全科服务团队工作情况调查

计划免疫通知、产后访视、精神病管理等工作[2]。

2.2 全科团队服务人群

北新泾街道共有12个居委会，按地域分为3个片，3支全科团队分别对应一片，每个团队服务居民1.3～1.5万人，约3～4个居委，服务对象包括常住居民和流动人员（表1）。

2.3 全科团队服务内容及工作量

2.3.1 基本医疗服务

目前全科团队的基本医疗服务包括：社区门诊、测血压和血糖、静脉点滴、康复指导、健康咨询、肌肉注射、家庭病床出诊7项，每次出诊时间约35 min（表2）。

2.3.2 基本公共卫生服务

全科团队提供的基本公共卫生服务，包括健康档案建立、慢性病管理、健康教育、传染病随访、妇幼保健和重点人群管理等。每个全科服务团队年均管理慢性病11 497人次（表3），卫生宣教黑板报每半个月更换1次，健康讲座每月1次。为社区131名离休干部、611位残疾人、345位孤老及低收入人群提供每月1次的家庭保健服务[3]。

2.3.3 中医适宜技术服务

每支全科服务团队都开展中医适宜技术服务，包括针灸、推拿、拔罐、热敷、理疗等，为亚健康人群进行中医体质辩识，推广中医拳操锻炼，60.0%的患者每季度至少接受1次以上的中医药适宜技术服务（表4）。

3 讨论

3.1 全科团队较好地满足了居民的基本医疗需求

北新泾街道总面积2.1平方公里，社区共有常住居民44 158人。共设3个社区卫生服务站，居民步行15 min就能得到便捷的社区卫生服务。每个全科服务团队平均服务1.4万人，基本医疗服务月均3 199人次，每个居民月均服务0.2次。北新泾社区慢性病患者共6 012人，纳入社区慢性病管理5 723人，占慢性病总人数的95.0%。家庭病床月均查床112人次，每个卫生服务站都开展中医适宜技术服务，为社区高龄老人、贫困人群、残疾人提供免费上门服务。基本实现了居民常见病、多发病首诊在社区的目标，方便老年人居家养老康复，一定程度上解决了患者就医难的问题。

3.2 全科团队实现了从疾病向健康目标转移

随着区域卫生信息管理系统建设的不断深入，社区慢性病健康管理已经全部实行了信息化管理，慢性病患者的健康档案建档率为100.0%，60岁以上老年人建档率为85.0%。通过社区健康教育，居民慢性病防治的知晓率超过90.0%，高血压管理率为78.9%，糖尿病管理率为89.0%、肿瘤患者管理率为94.0%。公共卫生服务从以前的单纯疾病管理逐步转向居民健康素养的提高，通过社区健康促进活动的开展，居民饮食追求科学合理，运动锻炼讲究持之以恒，心理情绪更加淡定宽容。随着健康自我管理小组活动的普及，越来越多的居民主动参与健康社区建设，对提高生命质量起到了积极的作用。

3.3 全科团队向家庭医生制服务转变是必然趋势

家庭医生制度是以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，为家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的模式[4]。家庭医生通过与居民签约，实行首诊制度，按照人头预付服务经费等方式，从机制上成为服务对象健康和卫生经费的“双重守门人”，规范了卫生资源的合理利用，有效的降低了医疗费用，大幅的改善了全民健康状况，满足了居民的个性化健康需求。因此，家庭医生制服务是全科团队服务的深化，是开展基本医疗和基本公共卫生服务的有效载体，在全科团队基础上，建立家庭医生制服务将是今后发展的方向。

参考文献

[1] 戴玉华. 全国社区卫生服务和全科医学学术交流简况[J]. 中华医学杂志， 2000， 80（2）： 97.

[2] 王春香， 杨颖， 来彩芬， 等. 责任医生团队在社区卫生服务中的作用调查[J]. 浙江预防医学， 2007， 19（7）： 73-74.

[3] 傅蓓莉， 金荣. 全科团队服务对脑卒中患者社区康复作用探索[J]. 健康教育与健康促进， 2007， 2（1）： 61-62， 64.

[4] 鲍勇， 杜学礼， 张安， 等. 基于社区健康管理的上海市家庭医生制度发展战略与策略[J]. 上海医药， 2012， 33（12）： 12-16.

（收稿日期：2013-04-01）

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