转移性脑肺肝肿瘤的外科治疗

摘要：目的：探讨转移性肿瘤的外科治疗情况。方法:对我院25例转移性脑、肺、肝肿瘤外科治疗进行回顾性分析。患者均为手术治疗原发肿瘤后2-15年内出现其他部位的转移性肿瘤，并再次手术切除。占我科总手术的1.2%。切除肿瘤转移部位分别为脑4例，肺18例，肝3例。结果:第2次手术后存活1年12例，其中脑3例、肺8例、肝1例。存活3年5例，其中脑1例、肺4例。存活5年有肺1例。结论:对于转移性肿瘤的患者，我们认为只要有手术指征应考虑积极的外科手术治疗，外科手术疗效确切。积极的外科手术治疗不仅可以提高患者的生活质量，而且可以阻止转移瘤作为传播源进一步向身体其他脏器或组织再次转移而延长患者生命。

关键词：脑肺肝肿瘤;继发性;外科

Metastatic liver cancer of the lungs brain surgery

Qu Zhixiang Deng Xiuping Peng Shouxing

Abstract:Objective:Explore metastatic tumor surgery. Methods:In our 25 cases metastatic brain, lung, liver tumor surgery were retrospectively analyzed. Patients are primary tumor surgery after 2~15 years in other parts of the metastatic tumor, and again removed surgically. Accounting for 1.2% of the total I branch operation. The tumor transfer part 4 cases were brain, 18 cases of lung, liver 3 cases. Results:After the second surgery live 1 year 12 cases, 3 cases of brain, liver, and lungs 8 cases in 1. Live three years in 5 cases, brain, 1 case lung 4 cases. Alive five years have lung in 1. Conclusion:In metastatic tumors of patients, we believe that as long as there is surgical indications should consider the surgical treatment of the positive, surgery, curative effect is accurate. The surgical treatment of the positive can not only improve the quality of life of the patients, but also can prevent metastatic spread further as the source to the body’s other organs or organization transfer and prolong patient life again.

Key words:Lung hepatic tumor secondary brain surgery

【中图分类号】R735.7 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)06-0184-02

恶性肿瘤都有不同程度、不同脏器、不同时间的出现转移灶，但最常见的有脑、肺、肝、骨、胸腔、腹腔及软组织等。一旦肿瘤有远处转移，治疗措施很保守，尤其是外科手术根本不考虑。近年来，随着对转移性肿瘤的认识加深，以及对肿瘤综合治疗手段的不断改进和提高，国内外对转移性肿瘤有外科处理条件的肺、肝、脑等部分转移病灶，多采用积极手术治疗，并取得较好疗效。我院自2005年至今共行手术治疗转移性脑、肺、肝肿瘤25例，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：25例中男性2例，女性23例。年龄28~65岁（平均46.5岁）。原发灶为结直肠癌8例（1例男性），肺癌4例，乳腺癌12例，黑色素瘤1例（男性）。

1.2 原发肿瘤手术后发现转移灶时间或症状：最早出现转移灶的是1例女性结肠癌患者2年后复诊，摄片发现肺部单一病灶，观察半年复查胸片病灶由直径2cm增至3cm，仍为单一病灶，予手术切除病检符合结肠癌肺转移。最晚出现转移灶的是1例女性乳腺癌患者15年后肺部转移，平均8.5年出现转移性病灶。肺部转移灶症状多无明显，仅时有咳嗽，多在复查时发现。肝转移灶几乎无症状，均在复查 时发现，而脑转移症状较明显，多有头痛、时有呕吐等，予CT或 MRI 检查可发现。以上转移病灶均为单一的孤立性结节，大小均在2cm~5cm。

1.3 原发肿瘤转移部位:结肠癌肝转移2例（1例男性），直肠癌肝转移1例，结肠癌肺转移5例，乳腺癌肺转移12例，肺癌脑转移4例，黑色素瘤肺转移1例。

1.4 手术时间及切除范围:一经检查出可疑病灶，观察三月，未出现其他部位的转移，或转移灶仍为单一的即行手术切除。脑和肝转移灶的切除为局限切除，而肺的转移灶切除可行肺叶或肺楔形切除。

2 结果

全组病例无手术死亡，均临床治愈出院。出院后追踪随访率为96.0%，1例（黑色素瘤肺转移）失访按死亡计算。切除转移灶后存活1年的有12例，及其生存率分别为：肺癌脑转移3例75.0%（3/4），结肠癌肺转移3例60.0%（3/5），乳腺癌肺转移5例41.7%（5/12），1例为结肠癌肝转移33.3%（1/3），男性。存活 3年的5例，其中肺癌脑转移1例25.0%（1/4），乳腺癌肺转移3例25.0%（3/12），结肠癌肺转移1例20.0%（1/5）。存活5年的1例20.0% (1/5), 即结肠癌肺转移。

3 讨论

传统的肿瘤学观点认为，恶性肿瘤一旦发生其他组织器官转移，均属于肿瘤晚期，使得转移瘤的外科治疗一直比较保守。恶性肿瘤都有不同程度、不同脏器、不同时间的出现转移灶，但最常见的有脑、肺、肝、骨、胸腔、腹腔及软组织等，近年来，随着临床对肿瘤研究的不断深入，转移性肿瘤的外科治疗已越来越受到重视。经过多年的临床研究已证实，只要严格掌握手术适应证，切除肺转移瘤有助于延长患者的生命，提高其生活质量[1]，而且可以阻止转移瘤作为传播源进一步向身体其他脏器或组织再次转移。脑转移瘤系指身体其它器官的恶性肿瘤，通过血液或淋巴系统转移至颅内的肿瘤，占颅内肿瘤的3.5~10%[2]。近年来影像诊断技术的发展及肺癌等肿瘤发病率的增加，脑转移瘤的发生也随之增加[3,4]。本组转移性脑肿瘤4例，均为肺癌脑转移，手术治疗后存活1年3例，生存率75%，存活3年1例，生存率25%。如未经治疗的脑转移瘤患者，中位生存期仅为1个月[5,6]，据文献报道单发脑转移瘤行外科切除后如不加放疗，术后复发率高达80％[7],术后辅助性放疗能提高局部控制率，但对生存的影响尚不肯定[8]，目前多主张术后应用全脑放疗，以消灭手术部位的残留灶和脑内其他部位的亚临床灶[4]，来获得更好的疗效。多发性脑转移瘤曾一度仅在病灶即可危及生命、多个灶可在一次手术切除或明确诊断才考虑手术，但Bindal等[3]采取病例对照研究发现：多发性脑转移瘤手术全切者的中位生存期、术后症状改善率和复发率均与单发性脑转移瘤全切者相同，所以，对于颅外原发灶已经切除或控制的多发性脑转移瘤应积极的采取手术治疗。总之，针对脑转移瘤的治疗，采用外科手术＋／或立体定向放射治疗（γ-刀、X-刀）＋全脑放疗＋化疗等综合方法治疗是最有效的治疗手段[9]。

肺脏是人体各种恶性肿瘤最常见的转移部位之一，本组病例以乳腺癌转移多见。肺转移瘤多无特异性症状，其临床诊断主要依据病史和影像学检查，因此，对有某一部位或脏器原发性恶性肿瘤病史的患者，在定期复查和随访期，应有计划系统地行胸部X线检查，必要时做肺和纵隔的CT扫描，有助于肺转移瘤的早期发现。对原有肺外恶性肿瘤的患者，如肺内出现孤立的或多发的结节影，而无明显的呼吸道症状，应高度怀疑肺转移瘤，这是肺转移瘤的一个重要特点。对肺内肿瘤，无论其病灶是原发性或转移性，只要有手术适应证，均应积极行手术切除。肺转移瘤的手术切除原则倾向于局部、肺段或肺叶切除，以最大限度地保留健康肺组织和维持较好的肺功能。但是，只要患者有足够的心肺储备，甚至可以进行全肺切除 [10]但应慎重对待。对可疑的转移性肺肿瘤可行术中冰冻病检，如系原发性肺癌即行肺癌根治术。肺转移瘤的完整切除是影响患者预后的重要因素[11]，任何原发瘤病理类型，彻底切除都是主要的预后因素，无瘤间歇期长、肺转移瘤数量较少也是有利的预后因素[12]。原发肿瘤未控制与术前评估肺转移瘤无法彻底切除是肺转移瘤切除术的绝对禁忌[13,14]。本组病例以乳腺癌肺转移较多见，而5年生存者为结肠癌肺转移（20%）。据文献报道，结、直肠癌肺转移瘤是肺转移瘤切除术应用最多，也是预后较好的病理类型。结肠癌首位转移靶器官是肝，而不是肺，只有2%的患者仅仅转移于肺部[15]。Welter等[16]分析175 例结肠癌肺转移手术治疗，5 年生存率为39 %，中位生存期为47.2 个月。同类病例，予全身化疗的中位生存期为20 个月[17]。 肺转移瘤的手术切除在保证无瘤原则的前提下，尽量保护正常肺组织。研究提示行肺楔形切除术与肺叶切除术患者生存无差异[18]。肺功能受限患者可以考虑射频消融（radio frequencey ablation，RFA）与立体定向放疗（stereotactic radiotherapy，SRT）[19]。二者都以影像检查为基础，有遗漏肺转移结节的风险。有研究显示RFA 2 年局部复发率高达35%，46 例术后有36 例复发[20]，故能耐受手术的情况下不建议接受这些治疗。由于没有前瞻性研究，我们不能肯定手术切除优于保守治疗[21]，但是彻底切除患者5 年生存率要远远高于非彻底切除患者，提示手术可能优于单纯化疗、放疗[22]。IRLM 的研究奠定了肺转移瘤外科治疗的地位，也是现今治疗的最基础依据。

肝脏也是各种恶性肿瘤易发生转移的脏器，常见的肝转移肿瘤多来自消化道、肺、胰腺、肾及乳腺等部位。结直肠癌肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因。肝转移灶无法切除患者的中位生存期仅6.9个月，而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30％-50％[23,24]，本组转移性肝肿瘤3例，均为结直肠癌患者。我院该类手术开展较晚，病例数少，但对于原发或转移性肝癌的治疗已形成一个很好的联合治疗的模式，不论是RFA、或微波消融、经肝动脉栓塞化疗（transarterial chemoembolization, TACE）、或全身化疗、手术等治疗均能根据病人情况来施行，目的就是尽力延长病人的存活时间。文献报道结直肠癌肝转移初次切除术后2年内，约60％的病例出现肝脏转移复发，约三分之一复发病例仅限于肝脏，其中10％~15％的病例可能有2次、3次肝转移切除的机会。研究表明，多次肝转移癌切除后的总生存期和初次切除相当[25]。所以，一旦发现肝脏出现新的转移灶，应积极首选手术切除。

总之， 无论是何种原发肿瘤病理类型，彻底切除都是主要的预后因素，在保证这点的前提下，严格掌握适应症，慎重筛选适合手术的患者，制定个体化综合治疗方案。术后患者要长期随访，监控再发。合适病例的筛选在转移瘤外科治疗中尤为重要，有学者认为把握该因素的意义甚至超过治疗本身[26]。随着生存期延长，恶性肿瘤的转移发病率越来越高。切除转移瘤可显著延长患者生存期[27,28]。

参考文献

[1] Davidson RS，Nwogu CE，Brentjens MJ，et al．The surgical management of pulmonary metastasis：current concepts．Surg Oncol，2001，10：35-42

[2] 王忠诚,主编.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社, 1998. 568-569

[3] Bindal RK,Sawaya R,Leavens ME,et al.Surgical treatment of multiple brain metas-tasis. J Neurosurg,1993,79:210

[4] Smalley SR,Laws ER,OˊFallon JR,et al.Resection for solitary brain metastasis.J Neurosurg,1992,77:531

[5] Patchell RA,Tibbs PA,Walsh JW,et al.A randomized trial of surgery in the treat- ment of single metastasis to the brain [J].N Engl J Med,1990,332:494

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