肝切除手术在治疗肝内胆管结石中的临床应用探讨

[摘要]目的：探讨肝切除术治疗肝内胆管结石的实际临床疗效。方法：回顾性分析了肝内胆管结石患者78例的临床资料，统计了患者的结石分布情况、术式旋转以及术后并发症的情况。统计患者的随访资料，统计具体是治疗效果。术中采用了单纯胆总管探查取石T管引流、肝叶（段）切除、单纯胆肠吻合内引流、以及肝门成形胆肠吻合等术式。结果：近期疗效为85.90%，远期疗效总优良率达85%以上。结论：肝切除手术是治疗肝内胆管结石的有效手段，值得临床推广应用。

[关键词]肝切除；治疗；肝内胆管结石；术式

肝门左右肝管分叉以上部位的肝胆管结石，称为肝内胆管结石。肝内胆管结石在我国和东南亚等国家和地区的发病率较高，全部胆石症病例中的16%都是肝内胆管结石。肝内胆管结石的治疗是肝胆外科的难题之一，由于其病理改变复杂多样，虽然已经确定了手术治疗的原则，但是具体术式的选择并无固定模式，对其治疗原则的理解也处在不断深化、丰富的过程中。探讨肝切除手术在治疗肝内胆管结石的实际临床疗效，为今后的肝内胆管结石治疗提供参考，为减轻患者的病痛、提高患者的生活质量提供帮助。

1.资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析了78例肝内胆管结石患者的资料，其中男性患者35例，女性患者43例，年龄为22~68岁，平均年龄为49.3岁。患者既往曾行胆道手术的为24例，平均手术1.5次。37例合并肝叶萎缩，36例合并肝内胆管狭窄，5例合并肝硬化。78例患者的结石分布情况为：右肝管结石22例，左肝管结石31例，25例患者左右肝管同时分布结石。

1.2手术方法

所有患者均行肝叶切除术及胆管切开取石胆道外引流或内引流，其中34例行肝叶（段）切除术，12例行肝切除并胆肠吻合术，16例行肝（胆）总管引流术，16例行胆肠吻合（成形）术，术后对患者进行随访，共随访了75例，随访率为96.15%。随访时间为9个月~158个月，随访中统计术后死亡4例，其中2例手术时已经并发肝胆管癌和胆囊癌，手术过后6个月死亡，另外手术过后4年患结肠癌死亡1例，手术后9年并发胰腺囊腺癌死亡1例。

1.3术后疗效评定指标

近期疗效：围术期手术相关并发症发生率、术后近期结石清除率及残留率。远期疗效：最终结石清除率及残留率、根据相关标准分为优良差三级。

2.结果

近期疗效：术后结石残留11例，均行纤维胆道镜经T管窦道取结石后，残留的结石被完全取净。其近期结石总清除率为85.90%，100%的最终结石清除率。远期疗效：肝叶（段）切除术34例中，优26例，优秀率为76.47%，良7例，良好率为20.59%，差1例，差率为2.94%；肝切除并胆肠吻合术12例中，优8例，优秀率为66.67%，良3例，良好率为25.00%，差1例，差率为8.33%，；肝（胆）总管引流术16例中，优8例，优秀率为50.00%，良3例，良好率为18.75%，差5例，差率为31.25%；胆肠吻合（成形）术16例中，优9例，优秀率为56.25%，良4例，良好率为25.00%，差3例，差率为18.75%。现将78例肝内胆管结石患者的近期疗效及远期疗效统计如下表1：

表1近期疗效及不同手术服方式组远期疗效统计表

项目近期疗效手术

（台）远期疗效

优（例）良（例）差（例）

肝叶（段）切除术67（85.90%）3426（76.47%）7

（20.59%）1

（2.94%）

肝切除并胆肠吻合术128

（66.67%）3

（25.00%）1

（8.33%）

肝（胆）总管引流术168

（50.00%）3

（18.75%）5（31.25%）

胆肠吻合（成形）术169

（56.25%）4

（25.00%）3（18.75%）

3.讨论

肝内胆管结石的治疗，由于术前诊断水平的高低，导致术前、术中对肝内胆管结石分布判断不准确，使得具体术式的选择不规范、不合理，对患者术后结石残留、并发症、复发等留下了隐患。特别是在基层医院中，由于缺乏必要的MRI或CT等大型检查设备，以及超声诊断水平的差距，更容易造成肝内胆管结石的漏诊、误诊。在实际肝切除手术治疗肝内胆管结石过程中，由于认为因素造成患者二次受痛，使患者病痛增加，同时也使术后并发症及治疗难度增加了。因此，在术前一定要充分利用薄层CT三维影像重建、磁共振胰胆管成像胆管树显影、模拟内窥镜等技术手段，对患者肝内胆管结石的分布进行准确诊断，从而为合理的术式选择提供参考。同时还要对患者的合并病和原发病进行及时的处理，以使患者的耐受性增高。在手术过程中，再结合术中超声、术中胆道镜、胆道造影等再进行系统全面的探查，并且与术前的诊断进行对比，然后对患者的实际病灶进行再判断，尽量避免非计划性、非彻底性的胆道手术。

在实际肝切除手术治疗肝内胆管结石过程中，治疗优良率、结石清除率方面，肝切除术组均明显高于非肝切除术组，同时，肝切除术组的结石残留率又明显低于非肝切除术组，充分说明了肝切除术并没有增加术后并发症的发生。在具体手术治疗过程中，对术中目视可见的肝内胆管结石实现取净过后，应该立即开始进行纤维胆道镜的肝内胆管探查，探查的方面为有无胆管狭窄、结石残留、出血、肿瘤。在进行探查和取石的时候，要从肝叶（段）切除断面的胆总管和胆管断端相向进行。从胆总管向下探查，观察胆总管下端有无狭窄、结石残留、肿瘤和出血。

在实际手术治疗过程中，肝切除术是治疗肝内胆管结石的有效方法，其有效率高，无效率低。需要注意的是，在术前一定要进行全面、系统的准确诊断，对患者结石分布进行全面准确把握，制定合理的手术方案，方能取得理想的治疗效果。

参考文献：

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