经十二指肠镜胆管记忆合金支架置入术的配合及护理

[摘要] 目的：探讨内镜下胆管记忆合金支架临床应用中的护理方法。方法：回顾26例ERCP胆管记忆合金支架置入术前、术后护理及术中配合。结果：26例病人记忆合金支架置入后症状明显缓解，能及时观察常见并发症，经治疗护理后均顺利出院。结论：术前良好心理指导、术中准确配合、术后精心护理是手术成功的重要因素。

[关键词] ERCP；记忆合金支架；术中配合；护理

[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（b）-129-02

To explore the nursing cooperation points of patients underwent memory alloy stand in the surgery of ERCP

CAI Xia, LI Qing-he,JIANG Dan-bin

(Endoscopy center, Affiliated Yancheng Hospital, Medical college of Southeast University,Yancheng224001,China)

[Abstract] Objective：To investigate the nursing Methods and the nursing cooperation points of patients underwent memory alloy stand in the surgery of ERCP. Methods：To retrospectively analyse the nursing measures on 26 patients underwent memory alloy stand in the surgery of ERCP who received the Pre-and post-operative nursing as well as perioperative coordination nursing during May,2004 to December,2007. Results：The clinical symptoms alleriated obviously in all of the 26 patients, and the operative complications were observed promptly. All patients recovered successfully and discharged after operation in 4～6 d. Conclusion：The results show that the adequate pre-operation preparation, preoperative mental guidance, precise intraoperative cooperation and meticulous nursing care are important factors to ensure operation success.

[Key words] ERCP；Memory alloy stent；Intraoperative Coordination；Ｎursing

恶性梗阻性黄疸多由胆管癌、胰腺癌、十二指肠乳头癌、壶腹部癌、胆囊癌、肝癌及其他转移癌对胆管压迫所致，此类患者应首选手术治疗。由于就诊时往往已出现严重梗阻性黄疽，临床治疗较为棘手，手术切除率仅为10.4%，手术病死率为13%。我院从2004年5月～2007年12月对26例恶性梗阻性黄疸开展十二指肠镜胆管记忆合金支架置入引流术（EMBE），现将护理措施介绍如下：

1临床资料

1.1一般资料

本组26例，其中男12例、女14例，年龄57～70岁，平均64.3岁，以黄疸、腹痛、发热为主要症状入院。经B超、CT或核磁共振胆管成像(MRCP)等确诊肝癌6例，胆总管下段癌10例，胰头癌4例，乳头癌6例。

1.2方法

26例患者均先行ERCP检查，确定病变部位，测量狭窄长度及狭窄程度，严重者行探条扩张，所用支架为南京微创公司生产的镍钛记忆合金支架，支架长度一般为X+(1~2) cm（X为病变狭窄长度），支架释放过程，必须在X线监视下，与医生密切配合，不断调整支架位置，使支架在最佳位置释放。26例患者记忆合金胆道支架均一次释放成功。支架释放后，胆道低位梗阻者可见胆汁流出，高位梗阻者可见梗阻部位以上胆管内造影剂下泄。

1.3疗效的观察与判断

将术后1～2周血清胆红素下降程度>1/2术前胆红素水平，临床症状改善或消失，黄疸明显消退，视为显效；术后1～2周血清胆红素下降程度<1/2术前胆红素水平，临床症状稍改善，视为一般；血清胆红素无变化或高于术前，临床症状无改善或加重，视为无效[1]。

1.4结果

26例患者一次完成支架植入术，支架准确植入预定位置，且复形良好，手术时间30～90 min，平均50 min。血清胆红素由术前的平均(283.4±171.4) μmol/L降至(76.2±11.8) μmol/L，经t检验P<0.05，26例恶性梗阻性黄疸行胆管记忆合金支架置入术显效22例(84.61%)，一般3例（11.53%)，无效1例(3.80%)，总有效率为96.15%。

2护理

2．1术前准备及护理

2.1.1术前常规准备物品准备olympus电子十二指肠镜，各种型号造影导管，乳头拉式切开刀，高频电发生器，黄斑马导丝（直径0.035英寸，长400 cm），各种规格的胆管扩张探条及胆道金属支架；执行各项检查：血、尿、粪常规，血清胆红素，血尿淀粉酶，出凝血时间，MRI，全胸X线片，心电图等。做碘及抗生素过敏试验；禁食、禁饮6～8 h；病人穿着适合摄片要求；术前10 min口服利多卡因胶浆，常规地西泮5 mg、东莨菪碱0.2 mg、哌替啶50 mg静脉推注，特殊患者根据医嘱酌情增减；保留1条静脉通道。

2.1.2心理护理患者对ERCP知识缺乏，有恐惧、焦虑、紧张情绪，护士应该耐心做好疏导、解释工作，以解除顾虑，争取积极配合以取得手术成功。护理人员耐心与患者沟通，向患者讲解介入治疗的一般方法及注意事项，介绍医生的娴熟技能及成功病例，消除思想顾虑，使其心情愉快，积极乐观地配合治疗。

2．2支架置入术中配合

患者、护士和医生的密切配合是植入支架成功的关键。告知患者术中的注意事项，如何与医生配合，使其知道配合越好，痛苦越小，成功率越高。

协助医生进镜至十二指肠乳头，据乳头情况，选择合适造影导管，在X线监视下，护士进导丝于胆管内，并推注造影剂（速度为0.2～0.6 ml/s），胆管显影后，护士将导丝缓慢送入并越过病灶狭窄部，协助医生测量狭窄长度，选择合适支架。同时保留导丝于胆管，此步要与医生配合默契，在X线监视下缓慢退出导管，否则会导致导丝脱落在乳头外或在胆管内打圈过多；配合医生用胆道扩张探条对狭窄部位循导丝进行依次扩张，并做好和医生的配合，保持导丝位置不动；支架送入导丝前，要向支架推送器的各个管道注入无菌生理盐水，便于进入胆道和释放，医生向前送装有支架的推送器时护士要控制住导丝，使用的力量要与医生保持平衡。装有支架的推送器送到所要放置的特定位置后，即越过狭窄部位上下1 cm，在X线密切监视下护士右手握住推送器后，手柄松开安全锁，左手向后拉住推送器前手柄与医生同步缓慢释放支架，防止释放中有回缩现象，要边释放边调整，保证支架释放到最佳位置，透视下见引流通畅即可；有时支架难以释放，通过这26例总结有以下3方面改良：①可在外面先释放少许，不超过2 mm。②释放时左手向后拉推送器前手柄的同时右手内心可向前轻退一下（常规是右手不动）。③使推送器释放手柄与十二指肠镜活检孔道（部分推送器在孔道里）及支架成三点一线，这样使作用力可直接传输到支架推送器，易于支架释放。

2．3术后护理

2．3．1常规护理送入病房途中，注意防护以防坠床；头偏向一侧，避免呕吐引起窒息；注意保暖，防止着凉。禁食24 h。监测生命体征及观察腹部情况，术中注气可引起腹胀，要告知病人缓解其紧张情绪，术后2 h及24 h检查血淀粉酶。

2．3．2并发症的观察及护理严密观察病情变化，及早发现有无出血、感染、胆汁漏等并发症，协助医生早期处理：①急性胰腺炎：急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症，多与插管困难、反复胰管显影、注入过量造影剂有关，患者有持续上腹痛，伴呕吐、发热、术后淀粉酶升高症状，应给予禁食、解痉止痛、抗炎、补液，一般3～5 d可恢复，应密切观察病情，认真执行医嘱，做好基础护理。②胆管炎和脓毒血症：主要见于胆管引流不畅的患者或术中胆道注入过多造影剂，胆道压力过大者，一般给予抗炎治疗，护士应观察病情，监测生命体征，体温过高者，给予物理降温，清淡流质饮食，及时更换被汗浸湿的被服使患者舒适。③支架阻塞：主要有肿瘤向支架网眼内生长或向支架两端生长造成阻塞，可在支架中央重新放置一金属或塑料支架，也可以放鼻胆管引流，可解除胆道梗阻，应积极协助做好再次手术准备。

3讨论

随着诊断水平和技术的改进，恶性胆道梗阻手术切除率明显提高，但仍有许多患者就诊时已无法手术根治，而微创技术的快速发展，姑息性治疗恶性胆道梗阻逐渐趋向介入治疗[2]，部分患者采用PTCD引流胆汁，缓解症状效果较好，但易发生引流管堵塞、感染、脱落和机体内环境稳态等并发症，患者需长期携带引流袋，生活质量明显下降[3]。

内镜下放置金属支架引流术是一种微创而有效地解除胆道梗阻的方法之一，金属支架放置优势在于金属支架释放膨胀后外径可达7～10 mm，远非塑料支架可比，金属丝与细菌接触面积小并可被胆管黏膜上皮细胞所覆盖，可预防细菌滋生，保持支架持久通畅，虽然价格相对昂贵，但通畅性能显著优于塑料支架[4]。

经内镜下放置胆管金属支架引流术，手术的成功不仅要有技术素质较高的操作医生，而且还需要有经验丰富的护理人员密切配合。通过26例胆道支架的植入，本人认为护士的配合要点有：①术前耐心向患者介绍ERCP+EMBE的操作过程及配合要点。②护士要把导丝送入胆管并越过病变狭窄部位。③护士在每次交换各种导管时密切与医生配合，保持导丝在最佳位置。④释放支架时需要在X线监视下不断调整，与医生协调，直至释放完毕。⑤术后要密切观察病情，预防并发症也是手术成功的关键。

[参考文献]

[1]王辉,李兆申,许国铭,等.良恶性胰胆管梗阻经内镜内置管引流临床研究[J]. 世界华人消化杂志,2000,8(1):15-18.

[2]Singhal D,Van Gulik,Gouma D.J Palliative management of hilar cholangi-ocarec-inoma[J]. Surg Oncol,2000,14(1):59-74.

[3]胡冰,周岱云,龚彪,等.可膨式金属胆道支架解除恶性肿瘤胆管梗阻的临床应用及其疗效分析[J].中华外科杂志,1999,37(2):282-285.

[4]范震,张啸,张筱凤,等.ERCP放置胆管内支架姑息治疗难以切除的恶性胆管梗阻[J].现代消化及介入治疗,2007,12（2）:1-3.

(收稿日期：2008-06-30)

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