腹部异常体征与相关的常见疾病

检查发现腹水时，首先要想到常见疾病肝硬化。肝硬化是一种常见的由不同原因引起的慢性、进行性的肝弥漫性疾病。临床上早期可无症状，后期出现肝功能减退、门脉高压和多系统受累的各种表现。当患者出现食欲减退、体重减轻、疲乏无力、腹胀等症状时，要注意是否有肝硬化存在。

引起肝硬化的病因有病毒性肝炎、寄生虫、酒精等，但最常见的是病毒性肝炎。所以，当考虑到肝硬化时要注意询问相关病史，特别是过去得过乙肝的病史。

注意腹水以外的其他体征

体检时，除患者有腹水外（图1），应特别注意腹壁有无静脉曲张，肝质地情况、表面有无结节，脾肿大等。注意有无蜘蛛痣（图2）和肝掌（图3），皮肤和黏膜有无出血点及双下肢水肿（图4）。有的男性患者可有乳房发育和阴毛减少，有的女性患者有月经减少和闭经不孕。

相关的辅助检查 ①B超检查，注意肝回声、大小以及门脉情况；②食管钡餐检查，注意有无食管静脉曲张及其曲张程度；③腹水检查，抽腹水送检查腹水常规、腹水培养、腹水生化和腹水病理，进一步诊断是肝硬化还是其他原因所致腹水。

进一步检查，可选择性地做胃镜、CT、磁共振、肝活检、肝静脉和门静脉造影等。

【腹痛】

与腹痛相关的疾病容易误诊，临床诊断需谨慎

腹痛作为一个症状，在临床工作中几乎每天都能见到。腹痛的诊断也非常困难，它可涉及多种器官和多个学科，临床诊断时一定要严谨。在问诊腹痛患者时，注意伴随症状，如恶心、呕吐、发热、腹泻、呕血、便血、阴道出血以及泌尿系刺激症状等。比如，腹痛伴有发热，虽然可有非感染性疾病，但主要是腹腔感染性疾病引起，腹痛部位常与相应脏器有一定关系，如急性胆囊炎、急性阑尾炎。当然也有腹痛不伴发热的，如急性消化道穿孔。

与腹痛相关的常见疾病——急性胆囊炎询问病史

腹痛特征常在饱餐、进食油腻食物后或在夜间突然发病，发病早期腹痛可发生于中上腹部、右上腹部，以后转移至右肋缘下的胆囊区。疼痛常呈持续性、膨胀样或绞痛性，可向有肩部、肩胛部和背部放射。腹痛可因身体活动、咳嗽或呕吐而加重。

胃肠道症状 伴恶心、呕吐、厌食等。

全身症状 患者常有轻度发热，通常无畏寒。病情加重或已发生并发症时可出现明显寒战、高热。

其他 既往有典型胆绞痛病史。

腹部及全身查体

●患者常呈急性病容。疼痛加剧时更有烦躁不安现象。呈仰卧或向右侧卧，且大腿屈向腹部。

●腹式呼吸减弱，右上腹胆囊区m现局部隆起，有明显的压痛、肌紧张及右季肋部叩击痛。墨菲征阳性。有时可见压痛区皮肤水肿。多在起病48 h后，在患者右上腹可扪及肿块。

●患者出现黄疸，但多为轻度或隐性黄疸。

●少数患者有腹部胀气，严重者还可出现肠麻痹。

诊断提示 既往有典型胆绞痛病史，常在饱餐、进食油腻食物后或在夜间突然发病，腹痛发生在右肋缘下的胆囊区。呈持续性、膨胀样或绞痛性，向右肩部、肩胛部和背部放射，伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状。查体发现患者呈急性病容，右上腹胆囊区有明显的压痛、肌紧张及右季肋部叩击痛，压痛区皮肤水肿，墨菲征阳性，可考虑为本病。为了明确诊断需要做进一步检查，如白细胞总数及中性粒细胞、血清总胆红素、血清转氨酶、B超、腹部平片检查。有条件的还可做CT检查、放射性核素显像等。

与腹痛相关的常见疾病——急性阑尾炎询问病史

腹痛特征 腹痛发作始于上腹、剑突下或脐周围，约经6～8 h或10多个小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛开始为突发性和持续性的绞痛，并且逐渐加重。剧痛时患者直不起腰。

胃肠道症状 早期在腹痛的高峰时可有恶心、呕吐。呕吐与发病前有无进食有关，发生于空腹时，仅有恶心；饱食后发生则有呕吐，呕吐物为食物残渣和胃液，但症状较轻。其他胃肠道症状如食欲减退、不思饮食、便秘、腹泻等也偶有出现，此类症状不会很明显。

全身症状 头痛、倦怠、乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，达38℃左右。化脓和穿孔时，体温较高，可达390℃或>40℃。发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。

腹部及全身查体

强迫体位 患者来诊时常见弯腰行走，且往往以双手按在右下腹部。在床上平卧时，其右髋关节常呈屈曲位。

右下腹压痛 此为急性阑尾炎常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。当炎症扩散到阑尾以外时，压痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。

腹膜刺激征象 有腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱患者或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。

腹部包块 阑尾周围脓肿形成时，右下腹可触到有触痛的包块。

皮肤感觉过敏 早期（尤其阑尾腔有梗阻时）可出现右下腹皮肤感觉过敏现象，范围相当于第10～12胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，它并不因阑尾位置不同而改变。如阑尾坏疽穿孔，则该三角区皮肤感觉过敏现象消失。

其他体征

●结肠充气试验：用一手压住左下腹部降结肠部，再用另一手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹痛感者为阳性。

●腰大肌试验：左侧卧位后将右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。

●闭孔内肌试验：仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90°，并伴右股向内旋转，如引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。

●直肠指诊：当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠指诊有直肠右前方的触痛。如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。

诊断提示 对于腹痛，开始在脐周围、上腹部，经数小时后疼痛转移至右下腹部，腹痛性质变为持续性绞痛，伴有恶心呕吐、发热、食欲减退来诊。查体发现患者有强迫体位，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛、肌紧张，右下腹皮肤感觉过敏现象，右下腹可触到有触痛的包块，直肠指诊有直肠右前方的触痛，结肠充气试验或腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性，初步考虑为阑尾炎。为了明确诊断需要做进一步检查，如血常规、尿常规、腹部平片、B超检查。有条件的还可做CT检查等。

与腹痛相关的常见疾病——急性胃十二指肠溃疡穿孔

询问病史

腹痛特征 在夜间空腹或饱食后突然发生的上腹刀割或烧灼样剧烈疼痛，为持续性，初起部位多在上腹或心窝部，迅速延及全腹而以上腹为重。可引起肩部或肩胛部牵涉胜疼痛。

胃肠道症 状伴有恶心、呕吐，初为发射性呕吐，后为持续性呕吐。

全身症状 有疼痛难忍，面色苍白、出冷汗、四肢发凉、脉搏细速、血压下降、呼吸浅等休克症状。体温升高。

其他 既往有溃疡病症状或肯定溃疡病史，穿孔前数日，溃疡症状加剧。精神过度紧张或劳累，服用刺激性饮食、非类固醇抗炎药、免疫抑制剂和皮质激素药物常为诱因。

腹部及全身查体

●患者表情痛苦，仰卧微屈膝，不敢翻身，也不敢深呼吸。

●腹式呼吸减弱或消失。全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，有的可有移动性浊音；听诊早期肠鸣音明显减弱，晚期消失。

●直肠指诊时直肠前凹有饱满感并有触痛。

诊断提示 既往有溃疡病症状或肯定溃疡病史，穿孔前数日溃疡症状加剧。近日精神过度紧张或劳累，服用刺激性饮食、非类固醇抗炎药、免疫抑制剂和皮质激素药物。夜间空腹或饱食后突然发生的上腹刀割或烧灼样剧烈疼痛，由上腹部迅速扩展至全腹部。医生查体发现患者表情痛苦、仰卧微屈膝，不敢翻身，也不敢深呼吸。腹式呼吸减弱或消失。全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊早期肠鸣音明显减弱或消失。直肠指诊时直肠前凹有饱满感并有触痛。可考虑为本病。为了明确诊断需要做进一步检查。

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