患者安全—医院管理永恒的主题

【中图分类号】R47

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）11-0779-01

泰州市人民医院，是集医、教、研和预防为一体的三级甲等综合性医院，医院分为南、北两院和新区医院（建设中）三个院区。预计三年后，床位将达3600张，是苏中苏北地区第一家整体规划建设的现代化医院。十年来，医院之所以能如此跳跃式快速发展，最主要的原因就是我院一直狠抓患者安全目标，把患者安全工作作为医院工作的重点。

2013年，我院新的领导班子认真组织全员学习《JSPHA患者安全目标评估标准与细则》，进一步完善、落实相关制度和关键性措施，以保障患者安全为核心，加强安全监管工作力度，狠抓内涵建设，全面提升医疗服务质量，现将工作情况介绍如下：

1 强化医疗安全教育、认真落实核心制度

医院先后邀请江苏省医学会、泰州市海陵区法院等单位的专家、教授就“构建和谐医患关系，切实防范医疗纠纷”、“《侵权责任法》医疗损害责任解读”、“医与法—当前医患纠纷初析”等做专题讲座；重新修订《医疗质量和医疗安全核心制度汇编》，经常深入临床一线检查医务人员核心制度掌握和执行情况，及时进行督促整改；开展核心制度竞赛，在全院掀起注重医疗质量和安全的热潮。

进一步强化院科两级负责制，对重点部门、重点时间、重点人员进行重点考核管理。通过强化交接班制度、三级医师查房制度、疑难重危病人讨论制度、会诊制度、术前讨论制度等，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。加强“三基三严”训练考核，历年来省“三基”理论考试中我院排名一直靠前。

医院制订了急性心梗、冠脉搭桥、原发性肺癌、食道癌等诊疗规范，对24个科室的72个病种实施临床路径管理，有效地规范了疾病诊治，提高了医疗质量和效率。借助会诊中心优势，在原有多学科专家免费为病人会诊的基础上，规定特殊手术必须会诊，定期组织对常见肿瘤进行专项联合检查，在肿瘤科试点多学科会诊制度，大大提高了医疗质量，确保医疗安全。

推行安全巡查与医疗预警报告制度，杜绝安全隐患。规定各科室严密关注病重病危、发生严重并发症、有纠纷苗头、非计划再手术、住院大于30天等情况的患者，并在第一时间填写医疗不良事件报告单，上报医务处备案。全院推行医疗不良事件上报制度，对临床出现的不良事件进行有效上报。同时施行不良事件的信息化管理，对重点事件如（抗菌药物使用超标，住院大于30天等）进行信息化预警，医患沟通办可以在信息化系统内全面实时监控各类不良事件，每日安全巡查制度实施以来，成功对多例疑难、复杂病例、手术进行了沟通，化解了安全隐患。

根据安全目标评审细则的要求，对我院《危急值报告制度》进行了修订，充实了相关内容，修订后的制度包含了危急值的定义、报告目的、报告程序和登记制度、质控、危机值的报告范围，新增了心电图、影像科、超声中心、病理科的危急值，同时施行了危急值的信息化管理，建成了信息预警平台，进一步保障了患者安全。目前全院临床科室、医技科室、医务部门针对危急值能够进行及时有效的沟通，确保患者得到及时有效的治疗。

以升级电子病历系统为契机，加强质量安全监控。进行时限节点质控，如8小时内完成首次病程录、24小时内完成入院录、6小时完成抢救记录等，有效加强运行病历时效性；制订并审核了近200个病历模板，规范了病历书写的基本要求，提高了病历书写质量，在省卫生厅2014年“病历处方质量及三合理”专项检查中，病案甲级率达到100%；处方检查合格率100%，抗菌药物使用合格率100%，在新电子病历系统中创新性增加了医疗安全监控模块；新增手术安全监控，对高龄、二次手术、特殊患者等进行术前监控；新增危急值安全监控，避免因处理延时导致的医疗差错；新增抗菌素使用监控，对抗菌素使用不合理的治疗组及时干预；新增住院费用实时监控，对不合理用药、不合理检查、不合理治疗及时进行监管。严格执行手术病人安全核查制度，根据实践经验及科内实际制订“麻醉手术安全检查流程”并严格贯彻落实； 建立并完善麻醉科每日质控制度， 每日晨会进行质控交班，做到无缝链接；完善麻醉前访视病人制度，术前认真访视每一位手术病人，特殊病人需仔细查看特殊病人审批表，认真评估病人的身体状况及麻醉分级，确认可以实施麻醉及手术的，必须由麻醉医师在排班表上签字后，护工方可接病人入手术室。

我院从2014年起增设医院总值班交班制度，每天上午8点，由院长主持，所有院领导和中层正职参加，汇总医疗、行政、护理总值班所发现的问题，及时处理，第一时间消除了医疗和生产安全隐患。

2 加强护理安全核查、不断提升护理质量

医院健全并落实各项护理工作制度，完善患者识别、腕带识别、关键流程识别、手术核查、病区药品管理等制度，认真落实基础护理，体现人性化服务；强化标示管理，对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者在诊疗时使用“腕带”作为识别标识，各种引流管、各类输入导管标识明确醒目，全院统一；加强环节管理，严格执行查对制度，特别在采血、给药、输液、输血各个环节方面；加强对重点部门（手术室、供应室、ICU、急诊室等）、重点环节（术前等）、重点人员（疑难、危重病人）的护理管理。检查手术室、急诊室、ICU台帐、流程、操作常规，完善急诊与病房、手术室、ICU之间流程管理、交接规范与文书记录，根据感染管理要求，完善手术室与供应室工作流程，全院物品集中清洗、消毒、供应；加强对抢救器材、物品、药品管理，病区的特殊药品除必须单独存放外且有醒目的标志；建立避光药物、药名相似、外观相似、通用名相同不同厂家药物目录。在病区建立药物不良反应的报告程序；贯彻实施《护士条例》，制定护理人员分层管理指导意见，调查医院开放床位与护士总数之比，制订落实人员配备计划。层层督查护理人员核心制度、健康教育、护理质控落实情况；不定期抽查护士对职责知晓度，调查病人满意度。

在护理活动中将患者的治疗目的、意义、护理措施、侵袭性护理操作风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询，注意说话方式，讲究语言艺术，避免对患者产生不良刺激。建立鼓励不良事件上报良性机制，认真执行重大护理过失行为和护理事故报告制度。护理人员发生或发现重大过失行为，立即逐级报告，不得拖延，同时保全相关证据，并通过不良事件上报，改进护理工作流程，增设硬件设备。密切注意病人心理状态，发现有自杀倾向病人，及时心理疏导，并与家属及管床医生沟通。

3 健全医院感染制度、狠抓院感管理落实

医院建立健全了医院感染管理各项规章制度，制订了《医院感染管理质量评价标准》、《重点部位医院感染预防与控制指南》，编写了《医院感染基础知识应知应会手册》、《医院感染管理相关文件汇编》、《医院感染管理SOP》等。使我院感染管理工作做到有法可依，有章可循。同时加强对医务人员医院感染管理知识的培训、教育，不断提高全员监控意识。2013年医院感染率0.42%、无菌切口感染率0.02%，均符合规定要求。

认真贯彻并有效落实卫生部《医务人员手卫生规范》，分期分批采取多种形式，对全院各级各类人员进行了《医务人员手卫生规范》的培训与考核，开展了院内感染控制手卫生培训。对全院重点科室及各病区护士站、医生办公室、门诊各诊室等更换和安装了非手触式水龙头，将洗手肥皂更换成洗手液、安装了干手纸盒（除重点科室外，各科室常规使用干手纸），全院各病区走廊挂放快速手消毒剂等使手卫生设施更加便捷、有效。工作中加强对医务员工手卫生规范执行情况督查考核，通过一系列措施使医务员工手卫生意识不断增强、依从性不断提高。

感染管理科定期与不定期进行医务人员无菌操作督查，尤其加强对重点科室、重点部位、重点环节、重点人群的无菌操作的落实并实时反馈与定期质量分析反馈，持续改进医院感染管理工作。

医疗废物管理坚持常抓不懈，每年对全院医务人员及医疗废物收集人员进行相关知识培训并考试，要求全院职工根据各自职责，做好医疗废物处置工作。医疗废物严格分类、杜绝混放，达3/4满进行有效封扎并挂放中文标识及文字说明。每天由专职人员按规定时间、路线去各产生科室收集医疗废物，产生科室医疗废物日产日清，医疗废物暂贮地不超过2天。医疗废物严格交接，产生地与暂存地台帐相符，暂存地帐目与集中处置单位帐目相符。医疗废物暂存地严格管理，按规定每天对暂存处、运送车辆工具等进行消毒。医疗废物收集人员掌握针刺伤的处理等相关知识，按规定要求配备必要的防护用品并每年进行健康体检。

规范开展医院感染病例监测，及时发现并控制医院感染暴发。专职人员每天下病房进行前瞻性调查，跟踪随访检验报告阳性的病人尤其是多重耐药菌感染病人、危重病人、侵袭性操作病人等，及时发现散在感染病例，并与床位医生沟通，采取相应的预防控制措施。在全面综合监测的基础上，继续开展血源性职业暴露、细菌耐药性监测、ICU医院感染目标性监测工作，使医院感染发病率有逐年下降趋势。加强多重耐药菌监测，实时监测临床分离细菌耐药发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如MRSA、VRE、ESBLs、CRE、CR-AB、MDR/PDR-PA等，及时了解细菌耐药菌的发生、发展趋势，并向相关管理部门及临床医务人员书面反馈，以指导临床合理使用抗感染药物。

4 规范临床用药行为、严格管控特殊药品

医院依据各科室、病区及部门专业特点，合理设置基数药品目录和数量，登记备案，基数药品使用后应及时补充，不得缺少。各科室指定专人负责药品日常管理，严格按药品贮藏条件保管药品；严格有效期管理，保证药品质量；对抢救车内不同批号的药品按效期先后做到先进先出；按照药理作用或用途，将注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开，并做到标识醒目。高危药品（如高浓度电解质、细胞毒药物等）不与其它类药品混放，做到标识特殊、醒目；对麻醉药品、一类精神药品落实“五专管理”，做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专用登记，严格执行交接班制度，认真清点、确认登记，保证账物相符；加强空安瓿瓶及处方管理，使用后的空安瓿及时交返药房，作废的麻醉处方定期有药剂科收回并销毁，凭处方取用和补充；药剂科派出责任药师每月到各科室检查基数药品，填写定期检查记录，并由双方签字确认。了解药品使用和管理存在的问题，并提出合理化建议。

静脉药物配置中心配有药物配伍禁忌相关书籍资料，程序中嵌有“合理用药”软件，每天专门有一名药师负责接收医嘱、审方。审方过程中发现注射剂之间有配伍禁忌时，及时与医生沟通，由医生更改医嘱，并对出现的问题做详细记录，定期总结，并对有关问题针对性反馈给相关科室，通过多部门密切沟通合作，保证患者用药的安全、有效、及时。

开展抗菌药物专项整治，建立长效管理机制。对全院医务人员作了多场次专题培训，考核合格方能取得相应级别处方权。每月抽取所有Ⅰ类切口手术病历，根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》，对抗菌药物的选择、初次给药时机、预防用药时间等进行审核和把关，并将点评结果汇总，及时反馈给各临床科室，有效规范了围手术期抗菌药物的使用；对重点科室、特殊使用级抗菌药物进行点评。每月书写药历，临床药师在药历的收集中侧重于典型病历，通过病历追踪记录、系统分析、及时总结，掌握抗菌药物抗菌谱、代谢、不良反应、相互作用、不合理应用等资源，为参与确定患者用药方案提供重要参考依据。积极开展药学信息服务，在门诊设立专门用药咨询窗口，由临床药师及副高以上药师专门负责解答工作并做记录，定期汇总。对医护人员宣传合理用药相关知识，举办各类药学讲座。定期在本科室内开展专题学习，探讨“抗菌药物合理使用”相关知识与理论。在医院HIS系统嵌入临床药学管理系统，对门诊抗菌药物处方比例，住院病人抗菌药物使用率、使用强度，抗菌药物费用占比等，进行实时监控，方便事后分析，为抗菌药物临床应用管理提供了信息技术支撑平台。

通过大力开展“患者安全目标”活动，医院的医疗质量得到了明显提升，各项医疗质量指标均有显著改善，2014年一季度，医院平均住院日10.4天，成分输血率100%，门诊处方合格率100%，住院病历甲级率100%，住院危重症抢救成功率98%，入出院诊断符合率99.8%，手术前后诊断符合100%，无菌手术切口甲级愈合率99.6%，无菌手术切口感染率为零，临床诊断与病理诊断符合率100%，择期手术患者术前平均住院日2.4天。

医疗质量体系建设及患者安全管理是一个系统工程，也是医院管理的核心内容和永恒的主题。这不仅仅是临床一线医护人员的事，而是需要全院每一个部门、每一个员工共同参与。

下一步是我院开展医疗质量与患者安全工作的几点思路：

一是强化风险管理，注重基础和细节，保障患者安全；

二是倡导缺陷点评文化，建立健全医疗不良事件通报系统；

三是实行医疗质量、医疗安全问责制；

四是进一步加强医疗安全培训和督查。

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