PM2.5折射流调缺失

现在预防医学只讲低水平广覆盖，而针对高水平专业化个体的服务却是缺失的。百姓有需求，医院可以做一些市场化的补充。

2011年底，一场持续多时的大雾在中国多个城市蔓延开来，“PM2.5(可入肺颗粒物)”这个略带专业背景的词汇开始闯入公众视野，焦虑和担忧随之而来：大气中的可入肺颗粒物到底会给人体健康造成多大程度的影响?从长期来看，会否引发呼吸等系统疾病发病率的变化?针对这一趋势，又有哪些防控策略?

带着这些疑虑，《中国医院院长》杂志记者走访了多家相关研究机构，得到的信息却出人意料：尽管PM2.5对人体健康存在一定的损害，可能引发呼吸道疾病及心血管疾病等的事实获得肯定；但各领域专家纷纷表示，无从判定PM2.5对各系统疾病发病趋势存在怎样的长期影响——因为没有证据。

流调缺失引争议

随着这场“PM2.5”话题之争愈演愈烈，北京大学公共卫生学院教授潘小川突然成为媒体追逐的焦点，他的研究团队曾在2004年～2009年间持续监测北京地区的大气污染情况，并与邻近的北京大学第三医院的急诊人次进行对比，进行可入肺颗粒物与心血管疾病之间的相关统计研究。

然而，谈到可入肺颗粒物对于疾病发病率的长期影响，潘小川却谨慎地表示：“不好说。”

他解释说，从国外的研究来看，长期暴露在颗粒物污染物浓度较高的环境中对人体有一些不利影响，“但因为国内缺少相关的流行病学调查，没有明确的研究证据，因此很难说清具体造成多大危害。我们的研究只是生态学研究，而不是一个长期的随访研究，因此我们不敢随便从医学角度阐释因果关系。”

对于这一情况，首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸科医生王臻也有同样的体会。早在2002年，王臻就在时任北京朝阳医院院长王辰的指导下，与美国哈佛大学公共卫生学院共同展开针对空气成分对于健康影响的合作研究，包含慢性阻塞性肺疾病、心肺功能等多个项目。但王臻强调，研究只是“小样本”的，总共选取了不到10名患者进行室内外的空气样本采集，再作用到大鼠身体中观察影响。

“可以说，我们这个只是动物实验”，王臻小心翼翼地给出结果，“实验结论是可入肺颗粒物导致大鼠肺损伤及肺功能下降，而在人体方面没有进行任何实验，因为没有人关注过PM2.5，也没有人关注这方面研究，当然更没有大规模的统计研究。我们当时也想抽样，但需要多人配合及多台仪器同时进行实验，而这需要人群，更需要资金。”王臻当初以该研究给国内某核心刊物投稿时，对方却以研究太陈旧为由拒绝收稿。

谈到大规模流行病调查研究的意义，王臻以国外研究举例：“10年前我在查阅文献的时候就看到美国、英国等国家有许多相关的流行病学研究，都是样本很大的人群研究，比如可入肺颗粒物在某个水平时，医院的同期住院率显著增加，慢性阻塞性肺疾病患者就诊明显增加，住院日延长等。那些国家后来之所以进行空气污染治理，制定各种相关标准，正是因为他们做的流行病学研究和呼吸道疾病显著相关。”

“可入肺颗粒物污染对人群健康的危害是有定论的。”中国疾病预防控制中心环境所副所长徐东群强调。然而，谈及PM2.5对具体病症发病率的影响，他却表示，过去我国与环境相关的流行病调查多以横断面研究为主，大多针对某一时间段的特定人群，目前尚无全国性可入肺颗粒物对于健康影响的前瞻性队列研究。

徐东群以美国环保总署(EPA)历时10年的PM2.5对居民心血管系统影响的前瞻性队列研究为例，

“这是美国历史上投入最大的相关研究，总花费约在3000万美元左右，而我国每年的相关投入只有几百万元，我一直呼吁，希望得到政府层面的关注和推动。”不仅如此，过去环境流行病研究更多偏重于生态学方面，缺乏医院在临床方面的参与配合，因此，无从断言在PM2.5影响下某些疾病的长期发病趋势。

防控中的医院角色

北京大学第三医院临床流行病学研究中心主任赵一鸣指出，大规模的流行病学调查研究对于国家卫生政策的制定有着非常关键且重要的影响。“这就好像是摸家底，有些研究需要隔一段时间做一做，要有常态化的监测。例如，80年代我国糖尿病患者占全部成年人的比例大约在1％左右，而到现在差不多有4％～5％，有的地区甚至可能达到8％～9％。这需要由相关机构在全国抽样来做。”

但是，在赵一鸣看来，现阶段首当其冲的并非推动某一项流行病调查研究，更重要的是要重建预防医学的机制和体系。据赵一鸣介绍，目前我国的卫生预防工作交由国家CDC疾控系统分管，医院并没有被赋予相关的责任和权限。

对于这一现状，他忧心忡忡地指出：

“我国的预防体系是在解放后临时为了应急匆忙做起来的，但是长期以来，这种应急性的体系就变成常态。在计划经济下，这套体系还能够很好的运作，但到了市场经济，该体系就很难达到预期目标，没有动力，没有机制。所以我们要做的问题首先是寻求机制上的变化。”

“我们面对的问题是不可预测的，怎么能做到以不变应万变?应该在相关领域中打好基础，为一些实验室赋予功能，在不断发展中摸索出相应的规律和套路，包括预见性的研究，一旦出现问题就可以去应对。”他解释道。

对于医院的角色定位，赵一鸣这样认为：“医院的责任虽然主要还是看病，并没有相关职能，但有些(预防)任务已经落到医院的头上了。临床中我们就发现，医疗技术越发展，治疗水平越高，医生反而越忙不过来，患者越来越多。”

他举例说明：“比如，高血压属于慢病，慢病的管理功能被赋予CDC疾控，但疾控部门并无临床资质，老百姓得了高血压找的不是疾控而是医院。所以我提议，政府主管部门能不能把慢病管理的一部分功能转到医院?医院已经在做这个事了，但资源和任务都没有到位，医院承担的工作没有被承认。”

对于疾控部门和医院在预防医学中的角色定位，作为卫生部疾控专家组成员，北京安贞医院流行病研究所副所长赵冬这样定义：“在疾病防控链条上，政府负责上游对环境创建、社会经济的立法和监督；疾控负责健康的促进、教育宣传、疾控网络监控、各种趋势的变化以及传染病疫苗等。而一旦到了疾病范畴，就进入了医院和临床的视野。”他指出，医院的工作是早诊、早治，提高治疗率、控制率、患者知晓率，降低发生终末期疾病的几率。患者治愈出院后，医疗部门还要帮助患者进行复诊及持续的药物治疗，防止疾病复发。“预防的阶段不同，疾控部门和医院的责任重点不一样，但需要两家的密切合作，预防工作才能形成完整的链条。”

赵冬以高血压为例加以说明：“由于老百姓对于健康的愿望改善了，希望活的健康长久，疾控部门也在调整，成立了慢病部门。比如，高血压和吃的过咸有关，因此我们疾控部门正在为各个食堂制定一个标准，希望他们能够提供少盐、少油的食物，让人们有更多健康食品的选择。疾控部门可以组织体检、宣传、让老百姓量血压等等，但血压真正到了诊治的阶段，就是医疗部门的工作。”

在赵一鸣看来，在现有的框架下，医院还有更多可以发力的领域：“医院可以围绕学科发展，根据现实需求提供更好的服务，甚至可以看得长远一些，支持一些现在比较弱但可能是未来发展趋势的学科，比如老年医学。再者，现在预防医学只讲低水平广覆盖，而针对高水平专业化个体的服务却是缺失的。百姓有需求，医院为什么不针对市场提供一些有偿服务，做一些市场化的补充?例如针对高端人群的饮食营养的搭配指导等。”

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