体外冲击波碎石术治疗泌尿系结石的效果

[摘要] 目的 观察体外冲击波碎石术治疗泌尿系结石的效果。 方法 回顾性分析2012年1月～2014年1月在重庆市云阳县人民医院就诊的泌尿系结石患者98例的临床资料，所有患者均采用体外冲击波碎石术治疗，观察治疗效果和并发症发生情况。 结果 本组病例中，1次碎石排净者44例，占44.90%；2次碎石排净者30例，占30.61%；3次碎石排净者21例，占22.45%；3例经3次碎石术治疗后无效改行开放性手术治疗。疗效显示，治愈54例，好转41例，无效3例，总有效率为96.94%。并发症：术后所有患者均出现不同程度的肉眼血尿或镜下血尿，1～2 d内自行消失；皮肤出现瘀点或瘀斑5例，自行缓解；4例患者出现不同程度的输尿管绞痛，对症治疗后好转；2例患者形成输尿管“石街”，经复碎治疗后消失；1例患者合并输尿管轻度狭窄；2例患者出现发热，经退热处理后好转；无其他严重并发症。 结论 体外冲击波碎石术治疗泌尿系结石具有操作简便、安全快捷、疗效确切、不良反应小等优点，值得临床推广应用。

[关键词] 体外冲击波碎石术；泌尿系结石；效果

[中图分类号] R691.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）10（a）-0051-04

Curative effect of extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of urinary calculi

XU Hongliang

The Third Department of Surgery， People"s Hospital of Yunyang County in Chongqing City， Chongqing 404500， China

[Abstract] Objective To observe the curative effect of extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of urinary calculi. Methods The clinical data of 98 cases with urinary calculi admitted to People"s Hospital of Yunyang County in Chongqing City from January 2012 to January 2014 were analyzed retrospectively. All patients were taken the therapy of extracorporeal shock wave lithotripsy， and the curative effect and conditions of complications were observed. Results Among patients of this study， 44 cases of patients egested calculi completely for once， accounting for 44.90%， 30 cases of patients egested calculi completely for twice， accounting for 30.61%， 21 cases of patients egested calculi completely for three times， accounting for 22.45%， 3 cases of patients were failed after extracorporeal shock wave lithotripsy and then took open surgery. The clinical curative effect showed that， there were 54 cases of cured， 41 cases of improved， 3 cases of failed， the total effective rate was 96.94%. Complications after extracorporeal shock wave lithotripsy， all patients showed more or less gross hematuria or microscopic hematuria， 1-2 days later， they were disappeared； the skin of 5 cases of patients showed petechiae or ecchymosis， the symptoms were disappeared without any treatment； 4 cases of patients showed more or less ureteral colic， the symptoms were improved through symptomatic treatment； 2 cases of patients were formed ureteral “stone street”， the symptom was disappeared after another extracorporeal shock wave lithotripsy； 1 case was combined with slight ureteral stricture； 2 cases had fever， the symptom was improved through antifebrile precessing； there were no other serious complications. Conclusion Extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of urinary calculi has advantages of simple handling， safe and fast， exact curative effect， less side effects， and so on， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Extracorporeal shock wave lithotripsy； Urinary calculi； Curative effect

泌尿系结石为外科常见病、多发病，属于外科急腹症范畴，也是一种全球性疾病，患病率达1%～5%[1]，严重影响患者的身体健康和正常生活。传统泌尿系结石治疗多采用手术取石的方法，给患者造成巨大的痛苦，并且清石的难度大且难以彻底，近年来外科治疗取得了巨大的进展，体外冲击波碎石术给结石的治疗带来了新的方法，是一种治疗结石的非手术方法，无需入侵，免除了手术带来的创伤，安全无痛，术程短，疗效快而好，是泌尿系结石的首选治疗方法[2-3]。本研究回顾性分析98例采用体外冲击波碎石技术治疗的泌尿系统结石患者，疗效满意，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月～2014年1月在重庆市云阳县人民医院就诊的泌尿系结石患者98例的临床资料，患者临床表现为腰腹部疼痛，肉眼可见血尿或尿检有红细胞或尿中可见砂石，伴尿频、尿急、尿痛、排尿困难等症状，经超声、X线片或静脉尿路造影检查显示泌尿系统相应部位结石来确诊。其中，男58例，女40例；年龄20～59岁，平均（44.56±7.13）岁；结石部位：肾结石30例，肾结石伴输尿管结石28例，输尿管结石23例，膀胱结石17例；结石直径为0.6～2.8 cm；伴发肾积水37例，其中轻度18例，中度13例，重度6例；伴发前列腺中重度增生4例。

1.2 方法

所有患者均采用体外冲击波碎石术治疗。输尿管中段结石患者术前需行肠道准备，防止肠气干扰超声定位；输尿管下段及膀胱内结石患者术前需保持膀胱适当充盈。治疗选用XT03C型体外冲击波碎石治疗机，患者体位视结石部位而定：①仰卧位：肾结石、输尿管上段及中段结石患者多采用此种体位。将探头置于患侧，待探测到清晰的肾长轴、肾盂及扩张状态的输尿管后继续向下延伸探查，容易看到管腔内的强回声团，且后方有声影。②俯卧位：输尿管盆段、壁内段结石及膀胱内结石患者多采用此种体位，探头置于健侧。探查输尿管盆段结石多以患侧的髂总动脉或髂外动脉为标志，此位置下探测到的结石最为表浅。治疗过程中通过碎石机的方向调节按钮将探头调整至结石显像及后方声影最清晰的位置后，采用双幅图像来观察，将一侧图像冻结，在另一侧图像上继续观察，调整结石声像使其移至屏幕正中线位置，将图像冻结，并测量结石至皮表的距离，设为A，移动旋杆至A，完成定位，嘱患者此时不要移动体位，启动治疗机碎石。碎石能量：工作电压根据能量耗损及患者耐受情况由低到高逐步增加电压，常用7～13 kV，频率40～50次/min，一般结石硬度越大消耗能量也越大，治疗时间就越长。每次冲击数800～1200次，视结石粉碎程度而定。对于结石多发者及2次碎石治疗者，碎石间隔7～30 d。每次碎石冲击后常规给予抗感染、止血及促排石药物治疗。术后嘱患者多饮水，多活动，通过适当的体位引流辅助碎石排出。建议患者排尿时使用容器及纱布过滤，收集排出的结石，观察有无肉眼血尿，以便医师查询并记录碎石治疗效果。

1.3 疗效判定标准

参考文献[4]制订疗效判定标准，具体如下：治愈：肾、输尿管等发病部位的绞痛症状消失，尿常规正常，肉眼可见结石排出，经超声、X线片或静脉尿路造影等复查，证实结石消失；好转：肾、输尿管等发病部位的绞痛症状消失，腰腹部仍感酸胀隐痛等，尿常规仍显示少量红细胞，经超声、X线片或静脉尿路造影等复查，证实结石变小或位置下移；无效：临床症状及体征未有改善，结石未变化。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

2 结果

2.1 治疗效果

本组病例中，1次碎石排净者44例，占44.90%；2次碎石排净者30例，占30.61%；3次碎石排净者21例，占22.45%；3例经3次体外冲击波碎石术治疗后无效改行开放性手术治疗。治疗结束后对本组病例的临床效果进行评定，结果显示，98例患者中，治愈54例，好转41例，无效3例，总有效率为96.94%。

2.2 并发症

①术后所有患者均出现不同程度的肉眼血尿或镜下血尿，但症状轻微，1～2 d内自行消失。②皮肤出现瘀点或瘀斑5例，未行特殊处理，自行缓解。③4例患者出现不同程度的输尿管绞痛，给予解痉、利尿等对症治疗后好转。④2例患者形成输尿管“石街”，经复碎治疗后“石街”消失。⑤1例患者合并输尿管轻度狭窄，对肾功能无明显影响。⑥2例患者出现发热，经退热处理后好转。无其他严重并发症。

3 讨论

泌尿系结石俗称尿石症，为泌尿外科的常见病、多发病。泌尿系结石形成后，病情较轻者可出现血尿、上下腹及肾区疼痛等症状，病情较重者容易引起尿路梗阻、肾盂积水，造成肾功能损害，因此应做到早发现、早治疗，有利于患者的康复，避免严重并发症的出现[5-6]。

泌尿系结石的病因复杂，主要包含个体以及环境因素。个体因素包括遗传、代谢以及尿路局部因素（如尿路感染、尿路梗阻或异物等），环境因素包括气候、药物、饮食、职业等[7]。关于泌尿系结石的发病机制有不少学说，但都基于泌尿系结石的两大主要成分晶体和基质的热动力学过程。泌尿系结石的形成过程复杂，简要概括如下：饱和→过饱和→成核→结晶生长→结晶聚集→结晶停留→结石形成[8]。尿液中结石形成抑制蛋白减少及其受体下调参与了结石的形成。正常尿液中的草酸钙浓度较其溶解度高4倍，而且只有当尿液过饱和超出溶解度7～10倍时才会沉淀，这是尿中的结石抑制物产生作用的效果[9]。泌尿系结石患者的尿中抑制物活性一般较低，但并不是说泌尿系结石患者的尿液中缺乏所有的抑制物，可能仅仅是其中的一种或几种。研究发现[10-11]，泌尿系结石的形成因素（尿流动力学改变、尿路上皮损伤、尿液过饱和或抑制物减少）与血管内凝块形成因素（血流动力学改变、血管内皮损伤、血液高凝状态）类似。研究发现，单核细胞趋化蛋白（mcp）-1介导的炎症反应是早期结石形成的关键，在非感染性结石的形成过程中发挥着重要的作用[12]。泌尿系结石病因与发病机制以各种代谢的紊乱为研究重点，主要包括高草酸尿、高钙尿等。在继发性代谢异常和单基因遗传病代谢异常的研究基础上，特发性代谢异常目前更加受到关注，特发性代谢异常缺乏明显的诱因，没有明确的遗传背景，却又有一定的家族聚集性，考虑其可能为多基因病，即与遗传和环境因素均密切相关。随着分子生物学技术的迅速发展，泌尿系结石的分子发病机制越来越受到关注，目前至少已发现30多种泌尿系结石的致病基因，其中单基因遗传性肾结石的致病基因包括AGTX、GR、CLCN5、PRPS1、XDH、CSNU1等[13]。但目前对于多基因遗传性肾结石病，其致病基因图谱尚未明了。研究发现，人群中25%～30%的人携带3个或3个以上的易患性等位基因，也是一个男性确定具有易患性的最少基因，而女性至少具有4个易患性等位基因才有形成结石的危险，因此男性发病率远远高于女性[14]。若为女性患者的子代男亲属，则患病率更高。根据多基因遗传病的累积效应，在一个家族中，患结石症的亲属越多，家族成员形成结石的危险性就越高，但发病还需与足够多的环境因子相互作用才可以。

泌尿系结石患者若无明显手术指征可行内科保守治疗。饮食调节也不能忽视，应当注意长期坚持，包括高液体摄入，限制钠盐、草酸和动物蛋白的摄入以及增加枸橼酸钾的摄入等。内科保守治疗效果欠佳以及有明显手术指征的患者需行外科手术治疗，目前主要有体外冲击波碎石术、腔内泌尿外科技术和开放性手术等三大方法。其中大部分患者适用于体外冲击波碎石术的治疗，体外冲击波碎石术于1980年由德国发明并首次用于肾结石的治疗，取得了成功，被誉为“肾结石治疗上的革命”，现已广泛用于泌尿系结石的治疗，它的问世为尿石症患者解除了手术的痛苦[15]，且其应用范围随着现代科技的发展而不断扩大，为外科治疗的首选方法。但采用时仍然需要严格掌握适应证，筛选条件如下：①直径小于或等于2 cm的肾结石为最佳选择，2～3 cm的结石仍为首选，但是直径大于3 cm的结石以及鹿角形或铸型结石，不建议选用体外冲击波碎石术，经皮肾镜取石术可作为首选。②对于肾下盏漏斗部与肾盂之间为锐角，漏斗部较长、较窄者，颈部狭窄的肾盏憩室内结石，体外冲击波碎石不彻底，容易提高结石复发的概率。③若结石在输尿管内停留时间过长、结石结构致密或结石边缘有毛刺，考虑结石可能与输尿管壁之间存在炎性粘连，已经形成肉芽组织，甚至被纤维包裹，虽经碎石也难以彻底清除，因此不适用于体外冲击波碎石术，可采用其他治疗方法。④对于膀胱结石较大者或伴有下尿路梗阻病变者体外冲击波碎石术后结石不易排尽。⑤对于肾内解剖异常患者以及无法摆出最佳碎石体位的特殊体格患者，不适于采用此种治疗方式。⑥结石太过坚硬患者不适用。⑦过于肥胖患者亦不适用，肥胖患者体内结石到体表的距离过长，冲击波传导过程中能量衰减较大，不足将结石击碎[16]。

冲击波能粉碎人体结石但不会导致人体组织的损伤，原因主要是结石与周围组织的声阻抗明显不一样。一般结石的声阻抗都明显大于周围组织的声阻抗，当冲击波传播到结石前界面时反射产生压力作用，传播到结石后界面时反射产生张力作用，此压力作用以及张力作用分别大于结石的抗压力以及抗张力强度，因此结石被击碎，结石内部常有许多孔隙，内中充满液体，且含空化核，当冲击波传播到结石前后界面反射时，容易激活空化核，产生空化作用，结石内部基质受到冲击，导致疏松、破碎[17-18]。而人体软组织的抗压力以及抗张力强度远大于结石，能够承受更高的冲击波的能力，而不会导致组织损伤。

为了提高泌尿系结石治疗的成功率、减少或避免并发症，建议做到如下几点：①准确定位，熟练掌握泌尿系统的解剖结构特点及结石的超声影像特点。②碎石前排尽水囊内的气泡，在将排气管放入水中的同时拍打水囊有利于彻底排尽气泡。在水囊与身体之间的接触面上涂上足量的耦合剂，有利于减少能量耗损，降低皮肤瘀斑的发生率。③探头适度紧压可缩短结石至皮表的距离，减少能量耗损。④在治疗肾结石、输尿管结石中，嘱患者保持平稳呼吸，不要改变体位，避免结石移动，必要时可用砂带或绑带协助固定患者体位。⑤治疗过程中应连续碎石跟踪，不断调整，聚焦新的大碎石颗粒，尽可能粉碎至最小。对结石较大且不易粉碎的患者，可分次治疗。⑥关注术后随访，定期复查，及时处理并发症。

体外冲击波碎石术后结石复发与术后微小结石残留而再次形成核心有关。再生结石与患者的饮食习惯、体内环境以及所处的自然环境等有关。因此术后应嘱患者多饮水，足够多的尿量有助于将碎石从肾及输尿管内排出，降低结石复发率。研究发现[19-20]，结石的排泄高峰时段多为夜间和清晨，因此建议患者多在这个时段饮水，以达到更好的碎石排出效果。碎石术后，大量运动有助于排石且对身体无损害。预防和减少结石复发的关键在于治疗过程中对结石的彻底粉碎，这样才有利于结石的排尽，减少复发率。“石街”是体外冲击波碎石术残留的碎石在输尿管长期堆积的结果。残留的结石越大，“石街”的形成机会越大。结石易碎者术后应让先结石逐步缓慢排出，不要急于输液和应用利尿排石法，以减少“石街”的形成。大部分“石街”位于输尿管上段，可通过复震治疗。随着输尿管镜技术的发展与普及，输尿管“石街”的处理变得更加方便、有效。

本研究采用体外冲击波碎石术治疗泌尿系结石，结果显示：本组98例患者中，1次碎石排净者44例，占44.90%；2次碎石排净者30例，占30.61%；3次碎石排净者21例，占22.45%；3例经3次体外冲击波碎石术治疗后无效改行开放性手术治疗。治疗结束后对本组病例的临床效果进行评定，结果显示，98例患者中，治愈54例，好转41例，无效3例，总有效率为96.94%。并发症：①术后所有患者均出现不同程度的肉眼血尿或镜下血尿，但症状轻微，1～2 d内自行消失。②皮肤出现瘀点或瘀斑5例，未行特殊处理，自行缓解。③4例患者出现不同程度的输尿管绞痛，给予解痉、利尿等对症治疗后好转。④2例患者形成输尿管“石街”，经复碎治疗后“石街”消失。⑤1例患者合并输尿管轻度狭窄，对肾功能无明显影响。⑥2例患者出现发热，经退热处理后好转。无其他严重并发症。研究结果提示，体外冲击波碎石术治疗泌尿系结石具有操作简便、安全快捷、疗效确切、不良反应小等优点，值得临床推广应用。

综上所述，体外冲击波碎石术经过多年的临床发展，已成为一项成熟的医疗技术，是治疗大多数泌尿系结石的首选方法，其操作方便，安全有效，免除了手术带来的痛苦，费用也较低，更容易被患者所接受，也利于临床推广。但在临床使用中应严格掌握适应证和禁忌证，严格筛选病例对象，熟练掌握体外冲击波碎石术的碎石技巧，预防或减少并发症的发生，发现后及时有效处理，以获得更好的临床疗效，该法值得临床大力推广。

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（收稿日期：2014-07-04 本文编辑：苏 畅）

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