18例微创经皮肾取石术并发大出血临床处理与预防

摘要：目的：探讨微创经皮肾碎石取石术并发大出血的临床处理与预防。

方法：回顾性分析18例MPCNL术中或术后并发大出血患者的临床资料。

结果：MPCNL术中或术后并发出血18例患者大出血均治愈。

结论：MPCNL并发大出血症可保守治愈，但对严重出血危机生命的需行肾切开止血或在有条件的单位行DSA进行诊断及治疗。

关键词：微创经皮肾碎石取石术 大出血 处理

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0123-02

微创经皮肾碎石术（MPCNL）相对于传统PCNL具有创伤轻微，出血少，并发症低等优点^[1]。MPCNL术中术后大出血发生率极低，但发生后极为凶险，应引起足够重视。本文从我院自开展MPCNL术以来对并发大出血患者的临床资料进行分析，以求找出MPCNL大出血原因及其处理方法。

1 资料方法

1.1 临床资料。依据本院2005年至2011年收集的570例MPCNL患者中大出血18例，其中男性11例，女性7例，平均年龄41岁，术中出血12例，术后出血6例，18例患者无血液病、糖尿病及其他相关疾病史，于术前术中及术后3～7天预防性应用广谱抗，且术前均行静脉肾盂造影（IVP）及B超诊断为肾多发性结石或输尿管上段结石，其中单发肾盂肾盏结石5例，一侧多发性肾结石伴肾功能不全1例，双肾多发性结石2例，输尿管上段结石7例，多为鹿角状结石及不同程度的肾积水。

各项临床资料可见表1。

1.2 方法。18例在术中出血的患者中，有8例用大号扩张器插入peel-Away鞘压迫10～20min止血成功；3例拔出扩大器半小时后仍有新红引流液，遂放入造瘘管并夹闭压迫止血成功；1例证实患者肾盏颈撕裂，行开放手术成功止血；1例患者出现失血性休克行肾切除术；1例感染性出血后更换敏感抗生素止血治愈。另4例患者在急诊下行DSA介入栓塞术后成功止血。

2 结果

18例患者均止血成功，1例术中改开放手术止血另1例行肾切除并均成功取出结石。行肾切除患者半年后复查血尿素氮及肌酐较术前有所好转；一侧多发性肾结石伴肾功能不全后经血液透析等联合治疗于半年后复查后较术前明显；2例经栓塞病例，再行造影提示动静脉瘘或肾动脉破裂已消失；而出现感染性出血那例患者术后随访3个月一直未出现出血。其余患者均随访6～12个月，未再出血，肾功能基本恢复。

3 讨论

3.1 大出血处理。

3.1.1 术中处理。经皮肾通道后或碎石过程中出现出血视野模糊，可在输尿管镜下反复冲洗，出现小血块者可通过输尿管钳取出血凝块；肾脏的较小动脉出血通过Peel-away鞘压迫约10～20min大多会停止出血，若半小时后视野依旧模糊，则留置16F肾造瘘管并夹闭，中止手术让患者休息，待清亮后再行二期手术。若术中穿刺过程中肾盏颈撕裂而出血不止则立即改开放手术止血。

3.1.2 术后处理。术后出血或血尿多是由于引流管和支架管的刺激及术中损伤黏膜所致，可予以适当的抗炎、止血、卧床休息等处理。若各种保守处理后仍在出血可在急诊下行DSA介入栓塞术。

3.2 大出血预防。

3.2.1 在C臂X线定位下根据结石分布情况选择穿刺点可减少手术出血发生率，选择第12肋缘下或第11肋间与近腋后线处的区域内，通过肾后外侧无血管区经肾实质进入肾脏集合系统有效避免直接刺入肾盂损伤肾门血管及穿刺入路偏中时损伤肾动脉分支等可能^[2]。

3.2.2 当单通道取石术无法取尽结石，为避免通过单通道强求取净结石时可能出现的肾盏颈撕裂等并发症，再选择多通道取石。成功穿刺后在扩张的过程中要注意沿着导丝进行扩张，旋转挤压式前进，宁浅勿深，否则扩张过程中会引起严重的出血^[3]。

3.2.3 碎石过程中若因尿液混浊或出血而出现视野模糊时，为防止术中出现严重出血应终止止手术，待肾造瘘管及导尿管引流液清亮后再行手术。皮肾镜操作角度不可过大，以防肾实质撕裂造成出血。

3.2.4 在放置肾造瘘管前应用石蜡油棉球将其润滑，以减少因与创面摩擦而导致出。

3.2.5 泌尿系感染增加了MPCNL大出血的概率。若患者并发尿路感染，术前即应给予抗生素治疗控制感染后再取石；对脓肾并发结石患者，应先行肾造瘘引流，应用抗生素治疗后再行经皮肾镜取石术。

4 结论

对于并发大出血患者，可以先行夹闭肾造瘘管、输血、应用止血药、甚至更换气囊肾造瘘管、利用水囊压迫等措施予以止血，若仍出血不止，应尽快行介入栓塞止血。

参考文献

[1] 吴阶平.泌尿外科学[M].山东：山东科学技术出版社，2012.547

[2] 李逊微.创经皮肾穿刺取石术[J].中国现代手术学杂志，2011，757：338

[3] 张晓春，钱庆鹏.经皮肾镜取石术的并发症及其处理[J].现代实用医学，2012，19（4）：262-270

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