二维应变成像评价冠脉搭桥患者术后左心功能变化

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病(coronary artery disease CAD)。冠心病左室运动障碍存在有3种机制，分别是瘢痕形成、心肌顿抑和心肌冬眠。瘢痕心肌丧失收缩舒张功能，为不可逆病变；心肌顿抑和心肌冬眠为可逆性病变，在适当的冠脉再血管化治疗后，左心功能可不同程度改善，CABG是一种有效的冠脉再血管化治疗方法，为缺血心肌重建血运通道，改善心肌的供血和供氧，缓解和消除心绞痛症状^［1，2］。改善心肌功能，延长寿命^［3］。

评价冠脉搭桥手术成功与否最直接的检查为冠状动脉造影的术前术后对比，但它是一种有创性检查。寻找合适的无创指标，评价冠状动脉搭桥患者的心功能，从而有效的评价手术疗效，意义重大。

超声心动图作为一种无创的检查方法，能够反复进行，并具有费用低、耗时短等优点^［4］。常规超声心动图检查以目测法为主,其主观性强，缺乏量化的分析手段，影响因素较多，敏感性较低，临床诊断价值有限，尤其是对于室壁运动和形态改变不大的心绞痛患者，已有研究表明，静息状态下即使在冠状动脉狭窄85%~90%时，心脏仍可以通过建立良好的侧枝循环，使心肌能够保持足够的血流量以维持正常的心肌收缩和舒张运动，但心肌血流的低灌注已可使心肌逐步发生纤维化变形而导致心肌的变形的形变能力下降，应用二维应变超声心动图可以敏感地检测到缺血心肌早期的形变能力下降，从而反映心肌早期的收缩功能受损^［5］。

二维应变成像作为一种超声心动图新技术,基于高帧频二维灰阶超声图像,将心肌组织视为无数个像素,实时跟踪心肌内回声斑点的空间运动,通过运算重建心肌组织实时运动和变形,定量显示心肌运动速度、应力、应变率、位移和背向散射积分,可从多个方向对心肌节段形变进行评价,为研究心脏整体和局部力学运动提供了全新的定量手段^［69］。研究证实二维应变成像测量结果与声纳微测法及心脏磁共振研究结果高度一致,对心肌运动评价可靠,并能精确反映心肌功能状态,甚至在疾病的亚临床阶段、患者无明显症状的情况下,局部应变已降低,观察者内和观察者间的差异也较小,重复性较好,可靠性较高。由于心脏收缩时是以沿心脏长轴方向的纵向收缩为主，左室壁的增厚程度58%取决于心内膜纤维，而心内膜的心肌纤维主要影响心肌的纵向收缩，心内膜下心肌的纵行纤维易受到缺血的影响，致使心肌缺血的长轴功能损害早于短轴功能，心肌在长轴方向的收缩运动对于整个心功能的评价最为重要^{［1011］}。Rubenson应用传统二维超声心动图分析CABG患者术前术后EF值的研究表明CABG术后心肌功能改善至少出现在术后1个月，术后早期EF减低，而后逐渐改善。Malgorzata Knapp采用负荷超声心动图分析CABG患者术前、术后EF、WSMI的研究表明GABG术后左室收缩参数改善出现在术后3~6个月。Soto and Beller and by Pagano研究发现血管重建术后左室收缩功能改善出现在术后6个月。

一般认为冠心病时的心功能不全是以收缩功能障碍为主，但有报告，在90％以上的冠心病患者可发现舒张功能异常。目前一般认为舒张功能参数对心肌缺血更为敏感，当缺血改善后舒张功能也随之改善^［12］。Gaetano Nucifora应用二维应变成像研究发现随着冠心病程度的加重GLS、GLSRs、GLSRe、GLSRivr的损害亦加重。Jianwen Wang研究发现GLSRivr与左室舒张功能密切相关。有的研究结果显示CABG术后E、E/A均较术前提高但无统计学意义，CABG术后二维应变成像的左室舒张功能指标(GLSRe 、GLSRivr)均较术前改善，且随着时间推移改善越明显，舒张功能的改善早于、优于收缩功能的改善。近年研究发现冠状动脉搭桥术后心肌梗死患者梗死区心肌局部舒张功能只是呈渐进性提高。Anders Hedman应用TDI技术分析CABG患者术前术后静息、负荷状态下左室舒张功能改善情况的研究发现CABG术后左室舒张功能显著改善。GerhardPaul Diller采用TDI技术分析CABG术患者左室舒张功能发现术后早中期左室舒张功能改善，术后1年舒张功能恢复至术前水平。GerhardPaul Diller认为这可能与冠心病的自然过程有关。王志斌等^［13］研究认为冠状动脉搭桥术后E/A的提高是由于施行血运重建术后心肌缺血区域血管再通，顿抑心肌和冬眠心肌恢复功能，缺血或梗死区心肌局部舒张功能改善，进而导致整体舒张功能的恢复。由于心脏的舒张是心肌细胞将细胞浆中钙离子主动泵出细胞外和泵入肌质网，这个过程是主动耗能过程，需要有足够氧气供给，且冠状动脉灌注主要发生在舒张期。所以CABG术后随着冠状动脉灌注的改善，左室舒张功能亦得到改善。

综上所述,二维应变成像可客观地定量评价心肌整体收缩、舒张功能,敏感性明显高于常规超声心动图检查,可以早期识别缺血心肌,在冠心病的无创性诊断中发挥积极的作用,弥补传统超声心动图的不足,为临床诊断冠心病及评价其治疗效果提供了一种较准确的方法。

二维应变成像要求有清晰的二维图像，图像质量影响其追踪测量，在肺气肿、肥胖等二维图像不清晰的患者成像的准确性受到限制，只有高的帧频斑点追踪技术才能反映各时间点心肌的运动信息。

参考文献

［1］ 吴在德外科学.第6版北京：人民卫生出版社,2005： 400.

［2］ 叶任高内科学.第6版北京：人民卫生出版社,2005：280.

［3］ 吴清玉冠状动脉外科学北京：人民卫生出版社,2004：222238.

［4］ Kim RW， Ugurlu BS， Tereb DA， et al Effect of left ventricular volume on results of coronary artery bypass grafting Am J Cardiol,2000, 86(11)：12611264.

［5］ Ando H， Tanaka J， Hisahara M， et al Effect of coronary artery grafting onto the site of old myoeardial infarction and the recovery of cardiac function Cardiovasc Surg,1998, 6(5)：511519.

［6］ 池浩， 朱洪生， 姚培炎， 等冠状动脉旁路移植术后长期随访 中华胸心血管外科杂志,2000,16 (1)：216217.

［7］ 陈芸彩色多普勒超声对冠脉搭桥术前术后左心功能评价的研究影像诊断与介入放射学,2003,12(3)：146148.

［8］ 黄鹏，马依彤多普勒超声评估冠状动脉搭桥术前后左心室功能的变化中国现代医药杂志,2006,8(4)：4345.

［9］ Hagl S， Meisner H， Heimisch W， et al Acute effect of aortocoronary bypass surgery on left ventricular function and regional myocardial mechanics：a clinical studyAnn Thoac Sury,1978,26(6)：548558.

［10］ DS Rubenson， CR Tucker， E London， et al Twodimensional echocardiographic analysis of segmental left ventricular wall motion before and after coronary artery bypass surgery Circulation,1982,66：10251033.

［11］ TakatsujiH， MikamiT， UrasawaK， et al A new approach for evaluation of left ventricular diastolic function：spatial and temporal analysis of left ventricular filling flow propagation by Color Mmode DoPPler echoeardiography J Am Coll Cardiol,1996,27：365371.

［12］ NG KK， Popovic ZB， Troughton RW， et al Comparison of left ventricular diastolic fimction after onpump versus offpump coronary artery bypass graftin g Am J Cardio,2005； 95：647650.

［13］ 王志斌， 李荣， 徐平，等非体外循环冠状动脉术前后左室舒张早期血流传播速度的变化中国超声医学杂志,2005, 21(2)：116118.

推荐访问:搭桥 术后 成像 应变 患者