浅议激光技术治疗妇产科疾病的应用

[摘要]　本文综述了激光技术治疗妇产科疾病，如功能性子宫出血、子宫肌瘤、纵隔子宫及双胎输血综合征等在临床上的应用。这种简便快捷的微创技术显示了良好的应用前景，为临床治疗提供了传统方法之外的新选择。

[关键词]　激光联合内镜；妇产科疾病；临床研究

[中图分类号]R271.9　[文献标识码]A　[文章编号]1007—8517(2011)15—0026—02

激光联合内镜用于治疗妇产科疾病的优越性日趋受到重视并得以推广。自1979年Bruhut首先报道用CO₂激光在腹腔镜下治疗妇科盆腔疾病获得成功以来，激光与宫腔镜、胎儿镜技术的应用同样取得良好疗效。目前较为成熟的有子宫内膜激光消融术、子宫纵隔激光去除术、子宫肌瘤激光去除术、子宫腔粘连激光分解术以及治疗双胎间输血综合征等。本文就激光技术在临床疗效进行分析。

1、激光治疗功能性子宫出血

功能性子宫出血是妇科常见病，占门诊病人的12％。而宫腔镜手术已成为替代子宫切除术的另一种选择。在英国，1992—1993年间就有10000以上的女性接受了这种方法的治疗(Hawe，Abbott et a1，2003)。最常用的技术是子宫内膜激光消融术(endometrial laser ablation，ELA)。在宫腔镜下，用Nd：YAG激光接触式消融子宫内膜功能层，再用非接触式对基底层进行补充照射，术中保留子宫峡部的内膜使患者维持少量月经来潮。Jourdain等人(Jourdain，Joyeux et a1，1996)对128例因良性月经过多而接受了ELA的患者进行了远期疗效观察。结果显示81例月经恢复正常或减少，35例闭经，获得了85.1％的成功率；有12例因症状复发施行了全子宫切除手术；经病理证实是患有子宫内膜异位症或纤维瘤。因此，子宫内膜异位症应排除在ELA之外。Jones等人(Jones，Abbott et a1，2001)用波长830nm的半导体激光获得了相同疗效。Phillips等(Phillips，Chien et a1，1998)采用生存分析法对873例的1000次ELA进行了评估，适应症中包含有严重的慢性肝、肾疾病以及有移植物、严重肥胖、心瓣膜病、白血病等病症；排除子宫内膜癌、内膜异常增生、子宫大于12周妊娠或粘膜下肌瘤大于3cm者；术中对内膜息肉、粘膜下小肌瘤用激光去除。经6年的随访，85.4％患者接受了一次激光治疗，14.6％接受二次治疗；21％患者最终实施了全子宫切除术；ELA疗效获得了89.3％的满意度；经Cox回归分析认为，重复的激光治疗增加了子宫切除的危险性，其主要原因是伴有内膜息肉、子宫粘膜下纤维瘤、子宫畸形的存在；这对确定子宫内膜激光消融术后的子宫切除率以及评估的影响因素有重要参考价值。

ELA与子宫内膜电切术(transeervial resectionof endome，tnum，TCRE)治疗功能性子宫出血的临床研究获得了同样的疗效。Bhattaeharya等人(Hawe，Abbott et a1，2003)用Nd：YAG激光消融术与TCRE(经宫颈一前列腺切除器)两种方法进行随机分组治疗，将术后康复、月经量、并发症、相关症状以及重复治疗作为评估指标；两组重复治疗率分别为16％和20％，综合满意度分别为90％与91％，疗效没有显著差别，TCRE的操作过程比ELA更快，但有3例子宫穿孔，而ELA则无子宫穿孔发生。

Hawe等人用双盲法比较了ELA与Cavet—errn热球法子宫内膜消融术(thermal balloon endo—metrial ablation，TBEA)的疗效。将失血、月经减少、生活质量、性生活、手术满意度和可接受性的影响作为评估指标。结果显示Nd：YAG激光消融子宫内膜与TBEA分别获得96％和91％的疗效；调查中患者对激光消融术更有信心，方法更安全；在减少术后发病率、缩短恢复时间、降低卫生保健费用等方面具有潜在的优势。

子宫是维持女性特征的重要器官。激光在宫腔镜下治疗功能性子宫出血，优点在于术中完全不出血，同时可以防止大量膨宫液进入血管内；诸多的临床研究显示ELA无子宫穿孔、计划外输血等严重的并发症。像其他各种手术能源的介入一样，既可以保留子宫，又能维持少量的月经，这些都是传统的子宫切除术无法比拟的。

2、激光治疗子宫肌瘤

子宫肌瘤也是妇科常见病。宫腔镜下激光子宫肌瘤切除术被视为粘膜下肌瘤最好的治疗方法之一。近年来国外对该技术的应用已十分成熟，更多的临床研究是针对如何减少子宫穿孔、电解质失衡、出血等并发症。子宫穿孔通常在扩张宫颈、置入宫腔镜及切除病灶时发生；因此，避免激光消融肌瘤时深达子宫肌层是最好的预防方法。电解质失衡则发生在使用膨宫介质或加压素时，而缩短手术时间，用强宫缩剂前列腺素F－2α来减少术中失血，用Foley导管进行宫腔填塞能有效的预防术后出血。此外，并发症也可能发生在术者经验不足、病例选择不当、技术操作和设备使用方式不规范。因此，在施行官腔镜下激光治疗时，充足的术前准备，严密的术中监测与术后的定期随访显得尤为重要。

3、激光治疗纵隔子宫

纵隔子宫是指在胚胎发育过程中，双侧苗勒氏管融合受阻而造成的子宫畸形。常伴有习惯性流产、胎先露异常、早产或自然流产的高发病率。近年来宫腔镜检查已成为子宫成形术的金标准。临床常用的激光器仍以Nd：YAG激光为主，也可选用半导体激光、KTP及氩激光等。手术全程超声监控，通常用激光切开纵隔，消融至内膜基底层5—7mm，以避免因透壁坏死所致的穿孔，术后宫腔镜的检查还可以治疗轻度的官腔粘连。经激光治疗后改善了原发性不孕和习惯性流产的病症，明显提高了足月妊娠的活胎率。

用腹腔镜治疗盆腔疾病比外科开腹手术更容易发现微小的病灶，并可提供解剖学及病理学的最好视角，放大病变更精确的实施手术，用电凝、微波、激光等进行烧灼。因此，有学者认为腹腔镜是治疗深部浸润的子宫内膜异位症首选方法。激光联合腹腔镜治疗子宫内膜异位症取得了很好的效果，同时也用于多囊卵巢综合征、卵巢囊肿、盆腔内粘连分离术及绝育术等。

4、胎儿镜下的激光治疗

胎儿镜也是近年来发展迅速的一项新技术。目前，国外已将胎儿镜联合激光技术应用于双胎间输血综合征、胎儿骶尾部畸胎瘤等疾病的治疗，并取得了良好的疗效。严重的双胎间输血综合征在单卵双胎中发生率约15％，若未经治疗则伴有很高的死亡率。通常的治疗方法有选择性减胎、脐带结扎或反复的羊膜腔穿刺术等。根据澳大利亚、新西兰以胎间输血综合征登记者的调查报道(Suteliffe，se－bire et al.2001)，围产期内82.1％的病例采用了羊膜腔穿

刺治疗，存活婴儿巾头颅超声异常者占27.3％。近年来，经胎儿镜激光治疗双胎间输血综合征的应用显示出很大的优势。Sutcliffe等人(Sutcliffe，Sebire et aI，2001)在比较激光消融术及羊膜腔穿刺术治疗双胎儿间输血综合征的结果显示，激光治疗存活婴儿头颅超声检查的异常发生率为6％，羊膜腔穿刺术为18％。研究分析了激光治疗严重双胎间输血综合征的胎儿出生后神经发育和身体健康情况，结论为70％的妊娠在获得至少一个存活胎儿的前提下，总脑瘫率在单胎存活组为0％，在双胎存活组为13.3％，激光治疗后独生存活者有正常能力且该组没有脑瘫病例，支持了可能保护双胎妊娠中一个宫内死亡后的独生存活者的假设，使胎儿存活率更高，神经系统后遗症更少，并认为这项试验性数据增加了双胎间输血综合征受累的患儿长期随访的必要性。

双胎间输血最严重的形式是双胎间动脉反向灌注综合征或称无心双胎，在单卵双胎妊娠中发生率约1％。治疗方法有很高的胎死率且绝大多数在妊娠早期不可行。Jolly等人(Joily，Taylor et a1，2001)报道对妊娠14周或15周的患者用间质激光照射疗法，在超声引导下将Nd：YAG激光经穿刺针置入无心畸胎的腹腔内近卵黄动脉及肝内静脉处，短脉冲照射凝固血管，直至血管闭塞，术毕彩色血流图证实无心畸胎的血流停止。该方法的主要优点是在妊娠早期就能对双胎间动脉反向灌注的发病学进行积极的干预，降低供血胎儿的发病机会；激光光纤置入在无心畸胎体内而不是脐带，可减少出血和血管破裂的危险，由于激光照射限制在受血胎儿体内，也避免损伤供血胎儿或羊膜。这种方法简单有效可能优于现存的其他方法。

5、激光治疗腹部手术未愈伤口

实验和临床研究均发现，氦氖激光在促进创口愈合方面的疗效优于半导体激光。在氦氖激光与CaAs激光作对照的动物实验中发现，氦氖激光照射后第3天的愈合速度较对照组明显加快，提示低能量氦氖激光在创口愈合早期可刺激创口便于肌纤维母细胞增生，进而使创口边缘产生向心性拉力，使创面缩小(孟凡会and王涛1996)。在临床治疗伤口感染和溃疡方面，氦氖激光不但需要的治疗次数明显较半导体激光少，疗效也明显较半导体激光好(毛容秋2000)。

6、激光治疗宫颈糜烂

激光治疗宫颈糜烂利用的是激光的热效应。用液晶的热感应测定宫颈区激光作用点的温度高达500℃(贾爱莲2000)，可彻底破坏和去除宫颈糜烂而柱状上皮，使之炭化结痂。待痂脱落后，创面全部为新生的鳞状上皮覆盖，表面光滑，宫颈糜烂愈合。CO₂激光治疗其能量因于粘膜表层损失较多，不能充分烧灼，汽化病变组织，因而一次治愈率仅为82.02％，复发率为1.12％。Nd：YAG激光的热效应强，且凝固点周围产生递减的热度范围，一般凝固深度可达1mm，完全能够破坏、凝固糜烂面积周围的柱状上皮，由鳞状上皮覆盖修复，一次治愈率明显高于CO₂：激光治疗。CO₂激光治疗Ⅰ、Ⅱ度单纯型糜烂一次治愈率极高，远远高于Ⅲ度乳头型，根据糜烂类型准确掌握烧灼时间和深度是治疗的关键，对乳头型烧灼应深些，一般在3～3.5mm，照射时间3～4分钟。单纯型深度一般1～1.5mm，时间1～2分钟。过深易引发迟发性出血，过浅则效果不佳。Nd：YAG激光治疗仪采用光纤传输，激光能最损失少，操作灵活，能精确瞄准病变区，并选择点状凝固、连续扫描凝固的不同治疗方式。另外，Nd：YAG激光治疗时间短，治疗过程中出血少、及对周围正常组织损伤程度均优于CO₂激光治疗。激光的生物效应同时也改善了宫颈周围的炎性环境，炎性程度的减轻可影响到柱状上皮下储存细胞的分化，使其增生、分化成鳞状上皮，最终达到鳞状上皮完全覆盖患部创面而痊愈。

7、小结

激光技术治疗妇产科疾病已体现出新技术的优越性，有良好的应用前景。它为临床妇产科医生提供了新的思路，虽然在并发症的防治方面有待进一步总结经验，但这种与激光结合的微创技术无疑为患者和医生提供了一种传统方法之外的新选择。

参考文献

[1]贾爱莲，CO₂激光治疗官颈糜烂疗效观察，2000

[2]毛容秋氦氖与半导体激光治疗伤口感染和溃疡的疗效比较[J]，中华理疗杂志，2000，23(2):114—114

[3]盂凡会，王涛低功率氦一氖激光及GaAs激光对大鼠实验性创口愈合的影响[J]，中华理疗杂志，1996，19(2):75—78

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