儿童重症肺炎支原体肺炎18例临床诊断和治疗

[摘要] 目的 探讨儿童重症肺炎支原体肺炎（MPP）的诊断、治疗及预后。 方法 对18例重症MPP患儿的临床资料进行回顾性分析。 结果 未合并胸腔积液、肺实变的2例患儿中，1例经给予阿奇霉素联合第3代头孢类抗生素后，临床症状好转；另外1例症状无好转，经加用激素治疗后症状好转。胸腔中大量积液的8例患儿，予胸腔穿刺引流、药物治疗后，积液量减少。2例患儿对激素过敏，改行抗生素联合丙种球蛋白治疗后，复查胸片示积液吸收。胸腔少量积液的3例患儿，予抗生素联合激素治疗后症状好转。呈节段状、片状肺实变及肺不张的13例患儿，予抗生素联合激素治疗，治疗后7例患儿肺实变、肺不张无明显好转，行纤维支气管镜灌洗后，基本恢复正常。 结论 儿童重症MPP病情危重，病情发展快，早期诊断、及时合理地选择治疗方式是挽救患儿生命、改善预后的关键。

[关键词] 儿童；支原体肺炎；重症；治疗

[中图分类号] R375.+2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（a）-0182-03

肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）是儿童社区获得性肺炎常见的病原体之一。一般情况下，大部分MP感染导致的肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）病情较轻，但近年来重症MPP病例在临床上逐渐增多[1-2]。重症MPP行常规治疗后，治疗效果差且并发症多。本研究回顾性分析了18例重症MPP患儿的临床资料，探讨重症MPP的临床诊断和治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2004年12月～2012年12月收治的重症MPP患儿18例，其中，男10例，女8例；0～3岁3例，4～5岁7例，6～14岁8例。所有患儿均以高热（>39℃）、咳嗽剧烈入院。入院前发热5～9 d，平均（6.8±2.7）d，表现为稽留热。咳嗽以干咳为主13例，伴有痰液5例。肺部可闻及湿啰音10例，呼吸音减弱8例。4例出现肺外表现，以累及血液系统、消化系统和皮肤黏膜为主。

1.2 纳入标准

本组所选病例须符合以下诊断：①单用大环内酯类抗生素治疗1周后，临床症状缓解不明显；②影像学检查示肺大叶实变范围加重，出现胸腔积液；③合并闭塞性支气管炎、肺不张；④肺部病程>4周；⑤合并消化系统、泌尿系统和心血管系统等肺外损伤；⑥排除肺脓肿、肺部肿瘤和肺结核等疾病。

1.3 实验室及影像学检查

①抽取静脉血，测定MP-IgM抗体，滴度≥1∶80者为阳性，并完善实验室其他相关检查；②对中大量胸腔积液的病例，抽取积液测定MP-IgM抗体；③行胸部X线，CT及超声检查。

1.4 治疗方法

患儿入院后，予平喘、止咳治疗，待实验室检查示MP-IgM阳性时，行大环内酯类抗生素治疗。如治疗1周后患儿症状无明显改善时，可根据患儿病情，调整采用不同的治疗方法：①使用大环内酯类抗生素加用第3代头孢类抗生素；②采用方法①治疗后病情未好转的病例，加用糖皮质激素，如患儿对激素过敏等原因不宜使用激素，加用丙种球蛋白[3]；③合并中大量胸腔积液的病例，在使用药物治疗的同时，行胸腔穿刺引流；④肺实变无好转的病例，行纤维支气管镜灌洗；⑤治疗过程中，根据实验室检查结果、影像学资料，及时调整治疗方法。

2 结果

2.1 实验室检查

本组病例静脉血MP-IgM检查均为阳性，外周血白细胞总数>10×109/L。

2.2 影像学检查

13例患儿呈节段状、片状肺实变及肺不张，病变以一侧为主，其中8例合并胸腔中大量积液（>500 ml），另有3例胸腔少量积液。

2.3 治疗及转归

本组病例选择治疗的大环内酯类抗生素为阿奇霉素，使用总疗程为4～6周。18例患儿的治疗结果为：①未合并胸腔积液、肺实变的2例患儿，1例予阿奇霉素联合第3代头孢类抗生素后，体温下降，临床症状好转；1例症状无好转，加用甲泼尼松龙治疗后症状好转。②胸腔中大量积液的8例患儿，予胸腔穿刺引流，阿奇霉素、第3代头孢类抗生素及甲泼尼松龙治疗后，积液量逐渐减少至恢复正常，体温下降；2例患儿对激素过敏，改行抗生素联合丙种球蛋白治疗后，复查胸片示积液吸收；胸腔少量积液的3例患儿，予抗生素联合甲泼尼松龙治疗后症状好转。③呈节段状、片状肺实变及肺不张13例患儿，予抗生素联合甲泼尼松龙治疗，治疗后7例患儿肺实变，肺不张无明显好转，行纤维支气管镜灌洗，灌洗次数为2～6次；3例治疗后1个月，胸片恢复正常；3例治疗后2个月，恢复正常；1例治疗后5个月，基本恢复正常。

3 讨论

3.1 发病机制

MP感染导致的MPP是临床上常见的儿科呼吸道感染性疾病，MPP大部分病情较轻，使用大环内酯类抗生素治疗效果较好。但近年来重症MPP病例，也称难治性MPP[4]，在临床上也逐渐增多。其主要发病机制包括：①MP对大环内酯类抗生素耐药性的出现[5]；②MP感染后引起的异常的免疫应答，包括细胞因子、炎性因子含量的紊乱等；③MP感染的同时，合并其他病原体的感染，包括衣原体、细菌及病毒等。

3.2 诊断

重症MPP行常规大环内酯类药物治疗后，治疗效果差，如未及时诊断和治疗，易导致全身炎症反应综合征，致患儿预后不良。为实现早期诊断该类疾病的目的，需重复影像学检查和实验室检查[6]，在治疗过程中，如发现符合本研究中重症MPP病例选择标准的患儿，均需考虑为重症MPP。关于重症MPP诊断，目前争议较大[1-4]，因此对疑似病例，也可适当放开诊断标准。此外，除肺部病变外，还需注意避免肺外并发症的漏诊。

3.3 治疗要点

诊断为重症MPP的病例，需立即对用药和治疗进行调整：①采用联合用药的方法，目前常与大环内酯类抗生素联合使用的药物有抗结核药物、抗衣原体、抗细菌和抗病毒等药物[7]。本研究中，选择阿奇霉素联合第3代头孢类抗生素治疗，1例重症MPP症状缓解，复查胸片示正常。②本组研究中，15病例行抗生素联合糖皮质激素治疗后症状改善，提示免疫治疗在重症MPP治疗中的重要性。但目前关于激素的选择、使用剂量、使用时机及使用疗程等仍无统一的标准。本研究中，激素的使用参考齐建光等[1]的报道并稍加修改：入院后7 d，选择甲泼尼松龙，按2 mg/（kg·d）使用。无胸腔积液、肺实变的病例，或少量胸腔积液的病例，使用7 d。中大量胸腔积液、肺实变的病例，激素治疗2～4周。在病情急性期，通过静脉滴注使用激素，病情稳定后改为口服使用。③对激素使用过敏的病例，可采取抗生素联合大剂量丙种球蛋白治疗，但激素和免疫球蛋白对重症MPP治疗作用的比较，仍缺乏大样本的资料研究。④本组研究中，>500 ml的胸腔中大量积液患儿行穿刺治疗及药物治疗后，积液基本吸收。但1例积液量约400 ml的病例，予药物治疗后12 d，积液基本吸收，但患儿间断性高热，至治疗15 d左右体温恢复正常。对于该类患者，是否可放开胸腔穿刺的指证，还需进一步的临床研究。⑤治疗后，肺实变、肺不张无明显好转的病例，给予早期纤维支气管镜灌洗，有助于减少肺部后遗症的发生[8]。该部分病例需发复灌洗，且肺部病变改善较慢。因此，在治疗过程中需向患儿家属交代病情，在患儿及家属的配合下进行治疗，从而最大程度地改善患儿预后。

[参考文献]

[1] 齐建光，张韶杰，陈永红，等.儿童重症支原体肺炎的临床特征和治疗探讨[J].中国当代儿科杂志，2008，6（10）：719-722.

[2] 赵顺英，马云，张桂芳，等.儿童重症肺炎支原体肺炎11例临床分析[J].中国实用儿科杂志，2003，7（18）：414-416.

[3] 车大钿，陆权.儿童肺炎支原体感染的药物治疗[J].上海医药，2009，6（30）：248-250.

[4] 曹兰芳.儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊治现状和进展[J].临床儿科杂志，2010，1（28）：94-97.

[5] 辛德莉，侯安存，魏田力，等.肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药分析[J].中华儿科杂志，2005，43（3）：212.

[6] 耿凌云，陈慧中，黄荣妍，等.不同年龄儿童肺炎支原体肺炎的临床特征[J].实用儿科临床杂志，2008，23（6）：1255-1257.

[7] 侯安存.儿童肺炎支原体肺炎的抗生素治疗[J].实用儿科临床杂志，2009，24（10）：729-731.

[8] 张永明，刘秀云，江载芳，等.儿童肺炎支原体肺炎合并肺不张发病率及预后研究[J].中国实用儿科杂志，2010， 2（25）：143-146.

（收稿日期：2013-08-09 本文编辑：袁 成）

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