呼气末正压对肥胖患者全麻不同阶段肺内分流的影响

[摘要]目的：探讨持续气道正压(CPAP)和呼气末正压(PEEP)对改善肥胖患者麻醉中纯氧通气F肺内分流的作用。方法顺序选择40例肥胖患者，均为择期全麻下行腹部手术的患者，随机分为A、B两组，各20例。B组患者在麻醉诱导期加用CPAP，并在术中加用PEEP，通过动脉血气结果计算A、B组各时点的分流率。结果：纯氧通气后，两组患者肺内分流率均明显升高(P<0.05)；CPAP或PEEP处理后即刻分流改善(P<0.05)，但停止处理后20min改善效应消失(P>0.05)。结论：CPAP和PEEP可明显改善肥胖患者诱导期氧合，增加麻醉安全性。

[关键词]呼气末正压；持续气道正压；肺内分流率

[中图分类号]R614.2　[文献标识码]B　[文章编号]1671—7562(2007)—05—0406—02

纯氧机械通气导致的肺不张可能是肥胖患者术中及术后低氧的重要原因之一。我们在麻醉诱导期加用持续气道正压(CPAP)及手术后期加用呼气末正压(PEEP)，观察分析气道正压对动脉血氧合及肺内分流的影响，评估其在肥胖患者全麻中的应用价值。

1　资料与方法

1．1　一般资料

顺序选择40例全麻肥胖患者(体重指数BMI>30kg·m²)进入本研究。患者均无严重系统疾病，ASA分级I～Ⅱ级，择期全麻下行腹部手术。随机将患者均分为A、B两组，各20例。A组男12例，女8例，年龄(49.01±7.5)岁，BMI为(33.7±2.1)kg·m^-2，手术时间(2.5±0.5)h；B组男11例，女9例，年龄(51.2±5.8)岁，BMI为(34.1±1.9)kg·m^-2，手术时间(2.4±0.6)h，两组间一般资料的比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1．2　麻醉方法

患者入室后常规监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO₂)和无创血压，清醒局麻下行桡动脉穿刺(t1)并抽血测动脉血气。诱导前A组患者自主呼吸下使用密闭而罩吸纯氧5min；B组同时加用CPAP(5emH₂O，1emH₂0=0.098kPa)。静脉诱导用药均为咪唑安定2mg、丙泊酚1.5mg·kg^-1阿曲库铵0.4mg·kg^-1、芬太尼0.3 mg。待患者自主呼吸消失后，A组以压力控制模式(压力为15 emH₂O)通过密闭面罩纯氧控制呼吸5min后行气管插管；B组在5min压力控制通气中加用8emH₂O的PEEP。所有患者均一次顺利完成气管插管，并在插管后即刻(t2)行动脉血气分析。插管后两组患者均予10ml·kg^-1潮气量、12次·min^-1行纯氧控制呼吸，20min后(t3)测动脉血气。t3后B组加用8emH₂O的PEEP通气10min。t3后30min(4)行动脉血气分析。以上血气结果均在呼吸控制下完成。

1．3　分流率计算

动脉血气使用AVL-9血气分析仪测量。分流率通过下列公式计算：Qs／Qt=A-aDO₂×0.0031／(A-aDO₂×0.0031+CaO₂-Cvo₂)。其中A-aDO₂为肺泡动静脉氧分压差；CaO₂-CvO₂O为动静脉氧氧含量差，以常数5代入。

1．4　统计学处理

数据均以x±s表示，使用SPSS11.0软件进行统计分析。不同时点分流率的比较采用方差分析。

2　结果

2．1　一般情况

两组患者均一次顺利完成气管插管。术中无并发症发生，手术预期顺利完成。B组l例患者术后苏醒期动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)偏高(55mmHg，1mmHg=0.133kPa)，未予拔管，行呼吸机支持；余患者均在术后1h内顺利拔管，清醒后送苏醒室。

2．2　两组患者t1至t4各时点Qs／Qt的比较

两组t1时点Qs

3　讨论

众多研究证实，在麻醉中使用纯氧机械通气，无论患者是否肥胖、麻醉前有无肺部疾患，85％～95％的患者麻醉初期即可出现局灶性肺不张，CT检查显示严重患者不张面积可达肺总面积的15％。麻醉下肺不张直接导致肺内分流增加，严重时可发生低氧血症。肥胖患者腹内压高，膈肌运动受限，麻醉诱导和维持中在正压通气下，肺不张范围、肺内分流可能较非肥胖患者更严重，成为肥胖患者术中及术后低氧的重要原因。

Edmark等研究表明降低吸入氧浓度对减少肺不张和肺内分流有益，麻醉诱导期吸入80％的氧较吸人纯氧明显降低肺不张程度，但也明显减少呼吸暂停时间。肥胖患者容易出现气道困难，要求有相对长的呼吸暂停时间，诱导期非纯氧通气明显不利于麻醉安全。而新近一项研究推荐诱导期加用PEEP可减少肺不张发生，提高呼吸暂停时间。但也有研究表明整个麻醉期加用PEEP对改善围术期发生的机械通气相关性肺不张并无明显作用。

我们通过本实验发现在麻醉诱导期纯氧正压通气后，Qs／Qt水平明显升高，提示纯氧正压通气后肺内分流增加。但在诱导前加用CPAP和诱导中加用PEEP的B组，分流情况较未加处理的A组得以改善。提示纯氧通气早期即可发生肺不张，而CPAP和PEEP可使气道压在整个呼吸周期都处于一定正压下，从而改善因纯氧吸人而发生的局灶性肺萎陷，改善肺内分流，增加氧合，从而增加呼吸暂停时间。对于存在潜在气道困难的肥胖患者，CPAP和PEEP对处理和控制气道有重要意义。CPAP虽然可以改善纯氧通气相关性肺不张，但一旦停用，复张的肺泡可能再度萎陷，分流增加而氧合降低。本实验结果同时显示，在停用正压后20min的t3点和t3后30min的t4点，两组患者的Qs／Qt较停用即刻的12点再次升高(P<0.05)，且组间差异无统计学意义(P<0.05)。持续较高的PEEP虽可改善肺不张，但同样可能干扰血流动力学稳定，且不利于肺保护。因此，如果麻醉维持期患者无低氧血症发生，持续使用PEEP值得商榷。

通过本实验，我们认为对于肥胖患者，在麻醉诱导前和诱导中纯氧去氮时，可通过加用CPAP或PEEP来减少肺内分流，改善氧合，提高患者对缺氧的耐受，增加麻醉安全性。麻醉维持期在加强氧合监测下，灵活运用PEEP，以减少对血流动力学的干扰。

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