留学生心内科见习全英语带教模式的探讨

[摘要] 为了适应教育日益国际化的需求，众多医科院校开设了国际学院。首都医科大学在针对留学生的心内科全英语见习带教过程中，根据留学生的语言文化特点及学习思维方式，增强语言交流，课前制订明确的见习目标，准备生动形象的多媒体课件，采取互动式教学，激发留学生学习兴趣及主观能动性，不断完善见习教学模式，旨在培养高素质的临床医学人才。

[关键词] 留学生；心内科；见习

[中图分类号] R09 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）09（a）-0123-04

[Abstract] Most medical universities set up international colleges for the need of internationalization of education. During cardiology probation in English for overseas students in Capital Medical University， language communication was increased， clear goals of probation is set， vivid multimedia course was made， interactive teaching was carried out， interest of study and subjective initiative was aroused and teaching mode of probation was improved according to language feature and thinking pattern. The aim is to cultivate clinic medicine talents with high quality.

[Key words] Overseas students； Cardiology； Probation

为了促进医学的国际间交流与合作，首都医科大学（以下简称“我校”）于2006年成立国际学院，致力于海外留学生的国际化教育，先后与20多个国家和地区签订了友好交流与合作协议，已成为全国重点医学高校同类学院中教学资源丰富、办学规模大的国际合作教育学院。目前招收的六年制临床医学专业留学生主要来自印度、巴基斯坦、美国、加拿大、英国及一些非洲国家。由于留学生群体在语言习惯、文化背景、教育体制及个性方面与国内学生差异较大，而心血管病学本身就是临床医学教学中的重点和难点，因此如何高质量完成心血管内科的全英语见习，这使带教教师面临重重挑战。通过对2009级留学生心内科临床见习的带教，笔者积累了一些经验体会，本文针对本教学组在带教过程中所发现的问题、如何更好开展全英语见习教学模式进行探讨。

1 注重留学生特点及存在问题

目前我国大多数留学生来自不发达国家，医学理论基础较差，教师应该首先结合留学生自身的特点，因材施教。留学生存在的主要问题包括：①大多数留学生的英语口语发音很不标准，带有地方口音，与英式或美式英语差别显著，且语速快，需要多交流才能逐渐适应[1]；②只有很少数留学生能与患者进行简单的中文交流，询问病史及体格检查中需要带教老师的翻译及提醒，不能很好发挥留学生的主观能动性；③留学生的素质及学习态度有明显差异。一些学生学习非常刻苦认真，每次见习前会主动复习相关理论知识，见习讨论时发言很积极，而有些学生沉默少言，或者自由散漫，对理论授课内容一无所知，忽视临床见习的重要性。

2 加强师资培训

教师的医学专业水平、英语水平和教学经验是决定全英语教学质量高低的关键因素。教师的英语听说能力在留学生的临床见习带教中尤为重要，教师准确传授医学知识的基础和前提是熟练的外语。只有将医学知识讲清楚、说明白，留学生们才能真正学到理论知识和实践技能[2]。目前我校招收的临床医学专业留学生英语听说能力很强，但发音带有浓重的地方口音，而我国教师的普遍问题是英语阅读能力强，听说能力弱，这与我国既往采用应试英语教学模式有关。语言沟通的障碍直接影响教学质量，很多教师无法准确、快速地用英语表达自己实际熟练掌握的医学理论知识。因此准备承担留学生见习的带教老师不仅应具备主治医师以上的临床专业水平，还应跟随英语理论授课进行随堂听课，熟悉医学常用术语及句型，加强英语口语交流能力及听力练习，积极主动与学生沟通，熟悉他们的口音，同时也促进情感交流，建立良好的师生关系[3-4]。教研室可优先选择有国外留学经历，熟悉国外教学模式的教师，还可定期组织带教老师参加外籍教师的全英语讲座。此外，通过留学生对带教老师的意见反馈，评选出优秀的教师，然后组织其他任课教师进行教学观摩，相互交流教学经验。

3 制订教学计划，选择典型病例

心内科见习前带教老师应制订全面的教学计划和安排，充分做好课前准备，包括明确见习目标、制作高质量的全英语多媒体课件、选择典型的临床病例、整理详细的病例资料等。见习与理论授课的重点不同。理论授课旨在了解和掌握各种心内科疾病的病因、发病机制、病理生理、临床表现及诊断方法，临床见习的重点在于学习问诊及采集病史的技巧，掌握规范的心脏体检手法，同时应用所学的理论知识，针对实际病例，提出基本诊断思路、鉴别诊断、辅助检查步骤、治疗原则和常见的治疗方法。因此对于初次接触患者的留学生，应该根据教学大纲要求选择典型简单的住院病例，避免选择危重或疑难复杂病例，在带教前需与患者及家属沟通交流，获取理解与同意。

见习前还应准备全英语、图文并茂、层次清晰的多媒体课件及心脏、冠状动脉解剖模型。课件内容的安排应体现理论联系实践，可以先复习见习疾病的相关基础专业知识，在床旁采集病史结束后，再提供见习病例的摘要及重要的辅助检查结果，特别是注意影像学图片的展示。在讨论部分，可以先提出几个问题，引导学生对病例进行诊断和分析。制作课件时，不仅要思路清晰，体现该种疾病见习教学的重点及要点，还应增加课件的生动性、形象性及趣味性。可以从Medlineplus网站上或心血管内科视听教材上获取一些解剖图像，并制作一些生动、灵活的动画和录像进行动态演示，将抽象复杂的理论知识和典型的临床体征生动地展现出来，吸引学生的注意力，使学生结合临床所见，很快从感性认识上升到理性认识，大大提高教学质量及效果[5-6]。如进行冠心病见习时，可提供冠状动脉造影及行支架植入术的影像资料，便于学生很好了解冠状动脉的解剖分布、病变血管狭窄程度的判断、急性心肌梗死时的罪犯血管定位以及介入干预的操作规程和临床获益等。

4 重视PBL教学、CBL教学及互动式教学在临床见习中的应用

心血管内科疾病种类较多，且常需与其他系统疾病进行鉴别诊断，因此见习带教难度较高，对带教老师的综合素质要求更高。见习可按照以下内容安排：①首先回顾复习基础理论知识；②床旁问诊，采集病史及专科体格检查；③总结及讨论病例。在见习带教的整个过程中，都应以学生为中心开展PBL教学、CBL教学及互动式教学，充分调动学生的主观能动性[7]。PBL（Problem based learning）教学是1969年由美国神经病学教授Barrows在信息加工心理学和认知心理学的基础上创建，一种以“问题为中心的教学模式”。它通过选取临床实际病例，提出临床有待于解决的实际问题，引导学生围绕病例中的问题进行讨论和学习，提高学生独立处理临床问题的实际能力。CBL（Case based learning）教学是一种“基于临床案例学习的教学模式”。此教学模式选取住院患者，向学生提供患者的基本信息、一般资料、病史、辅助检查结果及诊治经过等，让学生自己进行体格检查，然后学生通过主动思考、互相讨论、文献检索等方式针对病例提出问题，寻找解决问题的最佳措施。这两种教学模式的指导思想一致，均以学生为主体，问题为导向，教师只是发挥引导作用，有助于培养学生的临床思维能力和解决临床问题的综合能力，非常适合以处理临床病例为目标的见习教学[8-12]，还有利于学生在学习的过程中发挥团队合作精神。此外，我国高等医学教育教学过程基本上仍采用传统的封闭式课堂教学，以教师为中心，照本宣科地向学生灌输理论知识，缺乏教师和学生之间的课堂互动，这种传统的教学模式尤其不适合留学生。留学生一般生性活泼，不愿循规蹈矩，上课时喜欢提问，表达自己的观点及不同意见，应充分利用这一特点，进行互动式教学，让学生扮演主角，教师处于引导和启发的地位。例如在回顾理论知识环节，可以提出一些关键问题，如疾病的定义、分型、临床特征和诊断要点等，鼓励学生自己举手解答或随机点名回答方式进行复习。在问题回答中要尊重学生的不同观点和意见，允许学生自由讨论和互相辩论，对有独到见解的学生予以肯定及鼓励，让学生们通过课堂上的互动相互影响、相互学习、相互启发，增强学生的自信心，培养他们将医学理论知识更快更好地融入于临床医疗实践中[13]。

5 规范临床见习过程的具体实施

床旁采集病史及体格检查是见习最为重要的部分。进病房前，应告知留学生穿着白大衣，带听诊器，态度严肃认真。问诊及查体前应先自我介绍，并问候患者，取得患者的好感和同意。问诊时，常见的情况是学生用英语向老师提问，由带教老师翻译给患者，然后再把患者的回答翻译给留学生。这种方法让学生处于消极被动的地位，容易遗漏关键的临床信息，问诊不连贯。建议采用床旁PBL教学模式[14]，请汉语较好的1～2名学生进行问诊，其他学生补充，教师进行引导。问诊时应注意条理性，提醒学生按照患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻生育史、家族史逐一询问，对主要临床表现应详细询问。如对于主诉为胸痛的患者，应注意询问疼痛的诱因、时间、部位、性质、有无放射痛、持续时间、缓解方式、发作频率、伴随症状及诊治经过等情况。

问诊结束后，挑选1名学生对患者进行查体，教师在床旁指导。查体时手法应规范、轻柔，注意保护患者的隐私。心脏的专科体格检查相对比较复杂，尤其是心脏的叩诊和听诊，如发现手法错误，教师应在查体全部完成后逐一指出，并给与示范。如听诊到心脏杂音，注意提醒学生杂音出现的时相、性质、分级、传导方向等。检查结束时， 应提醒留学生向患者及家属道谢，这样可体现出医师的道德素质和对患者的人文关怀， 为未来培养良好的医德医风奠定基础。

在问诊及查体结束后，开始病例讨论环节。为了增强学生的主动性、积极性，激发学习兴趣，可以请1～2名基本功较好的学生总结病史，简单汇报病例摘要及病例特点。教师做出评价和修正后，提出或让学生提出诊断方面的问题，例如“根据现有临床资料，患者的初步诊断考虑什么，诊断的依据是什么，需要进行鉴别诊断的疾病有哪些？现有检查结果的临床意义是什么？为了明确诊断，需要进一步完善哪些辅助检查？分析病例在整个病程中存在哪些病理现象及其可能的发生机制？”让学生回答上述问题，其他同学进行补充和纠正。随后带教老师在多媒体幻灯片中列出该病例的一系列检查结果，根据已有的结果，再请学生提出确定诊断以及治疗原则和治疗方案，随后提出相关问题，如“这些治疗措施是否存在一些治疗风险？临床上应如何规避治疗带来的不良反应？患者经过这些治疗后的长期预后如何？对于心内科特殊的有创诊疗操作（如经皮冠状动脉介入术、永久起搏器植入术、腔内电生理及射频消融术等）应如何与患者及其家属进行良好的沟通？沟通时应该涉及哪些方面的内容？”学生需针对上述问题再进行相关讨论。教师进行评价后，可以利用幻灯片介绍该种疾病目前在临床上常用的治疗策略及药物，同时展示一下近年国际上的诊治新进展、最新指南推荐及循证医学证据。讨论期间，鼓励学生发现问题及时提出，教师应尽力解答。最后由教师进行归纳总结。这种学生与老师互动式授课模式活跃、轻松，营造一种让学生自己发现问题、解决问题的氛围，很受留学生欢迎，既能激发学生学习兴趣、增强学习自觉性和主动性，又能促进师生之间的感情，显著提高见习效果，培养学生较好的临床思维能力[13，15-17]。而对于那些基础较差的学生，教师则应主动与他们沟通，可通过提问的方式了解他们对知识点的掌握程度以及存在的不足之处，从而个体化地进行指导。

见习结束后，应要求留学生针对见习病历规范书写一份病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、主要体格检查结果、初步诊断、鉴别诊断、下一步诊治计划等。病历书写对训练学生的临床思维非常重要，同时加深了学生对此类疾病的理解，为今后的实习阶段奠定基础。带教老师应认真批改学生书写的病历，批改过程中注意发现学生普遍存在的问题，挑选出较优秀的病历，下次授课时进行综合评述。

6 培养循证医学思维方式和个体化治疗理念

近十几年心血管病学的发展非常迅速，包括用于疾病诊断的新手段、介入性技术、新一代的治疗药物不断涌现并逐渐得到临床的广泛应用。这些新技术新药物能得到临床医生的认可在很大程度上取决于循证医学的证据支持。因此，对进行心内科临床见习的留学生，应该培养他们循证医学思维的方式。循证医学（Evidence based medicine，EBM）意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，是20世纪80年代逐渐发展起来的一种新理念和新学科。循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》中，将其定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美的结合制订出患者的治疗方案”。临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）、荟萃分析（meta analysis）或系统性评价（systematic review）。循证医学与传统医学不同，传统医学是以经验医学为主，即根据疾病相关理论知识、患者临床资料和非实验性的临床经验来诊治患者；而循证医学强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。循证医学也是心血管疾病领域中国际诊治指南不断更新的重要依据。例如见习急性非ST抬高型心肌梗死时，可例举近些年国际指南关于危险分层、抗栓治疗、介入时机、药物二级预防治疗等方面的更新，以及相关的大规模临床试验结果。同时，也应向留学生强调任何患者的治疗都需要在遵循循证医学的基础上进行个体化治疗，而不是千篇一律。例如高血压的治疗中，指南推荐的一线降压药物并不一定适合每一位患者，必须根据患者的血压水平及昼夜变化节律、心率、年龄、合并临床情况、既往有无降压药物不良反应史等情况综合评估，制订相对合理的方案，再通过定期随访进行药物的调整，直至达到适合该患者的血压靶目标值。

综上所述，临床见习是由抽象的理论学习向临床实践过渡的学习阶段。随着心血管病学的迅速发展，国际学术交流的日益深化，心血管内科学的留学生见习工作将对教师提出更多的要求和挑战。我们必须不断地改进教学模式，应用丰富的教学手段，教会学生尽快将心内科理论知识综合应用，掌握心内科常见疾病的诊治方法，锻炼独立思考、独立分析解决临床问题的能力。通过带教老师和留学生的共同努力、积极交流才能全面提高医学全英语教学质量，培养出优秀的医学人才。

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（收稿日期：2014-05-22 本文编辑：苏 畅）

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