糖尿病痛性周围神经病的临床及神经电生理特征

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1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2012～2015年内分泌科、神经内科住院及门诊60例临床表现为肢体疼痛且确诊为2型糖尿病的患者。均符合1999年WHO认可的2型糖尿病诊断标准， 空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。除外慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根周围神经病、营养缺乏、中毒、异常球蛋白血症、肝功能不全、肾功能不全、甲状腺功能减退、恶性肿瘤、结缔组织病、感染性疾病以及遗传病等引起的周围神经病。男36例， 女24例， 年龄39～80岁， 平均年龄60.2岁， 糖尿病病程3个月～30年。患者均有肢体麻木、疼痛， 3例患者伴有面神经麻痹， 21例患者有肢体疲乏无力症状， 7例患者伴有行走不稳症状。

1. 2 方法 采用丹麦制造丹迪4通道EMG诱发电位仪， 室温保持22～28℃， 对所有患者进行运动神经传导检查， 包括双侧正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经， 检查内容包括运动神经传导速度（MNCV）、运动末端潜伏期（DL）、波幅；感觉神经传导检查， 包括双侧正中神经、尺神经、腓浅神经、腓肠神经， 检查内容包括感觉神经传导速度（SNCV）、起始潜伏时、波幅；F波潜伏时检测， 包括正中神经、胫神经；H反射潜伏时检测；SSR检查， 记录起始潜伏时及波幅；SEP检测， 包括正中神经、胫神经， 正中神经记录周围N9及中枢N13、P15、N20电位， 胫神经记录周围N8及中枢N18、P40和N45电位的潜伏期及波幅。EMG：记录自发电位、轻收缩运动单位时限及大力募集相。所有电生理结果均与本实验室年龄匹配的正常值进行比较， 判断是否存在异常。

1. 3 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 神经电生理表现 SSR异常率（81.7%）高于其他检测， 差异具有统计学意义 （P<0.05）， 其次为SNCS（43.3%）、MNCS （35.0%）；病程短的患者主要表现为H反射潜伏期的异常；SEP异常率相对低， 多出现在痛性周围神经病合并有行走不稳的患者；EMG（6.7%）最低， 多出现在伴有疲乏无力的患者。见表1。

2. 2 神经传导异常表现NCS异常以轴索损害为著， 表现为传导波幅减低（占76.6%）， 部分以脱髓鞘损害为著， 表现为潜伏时延长， 传导速度减慢（占23.4%）。见表2。

3 讨论

痛性周围神经病分为原因不明确的自发性周围神经痛， 以及继发于某些疾病的周围神经痛， 继发于感染， 如格林巴利综合征；继发于肿瘤如副肿瘤综合征；继发于中毒， 如药物中毒、酒精中毒；继发于代谢性疾病， 如甲状腺功能亢进症、糖尿病等。而糖尿病周围神经病是糖尿病常见并发症之一， 是痛性周围神经病的常见原因， 以疼痛为主要表现， 属于神经病理性疼痛的一种， 痛性周围神经病的发病机理复杂， 包括有Na+通道功能异常， 导致异常冲动反复发作；周围神经损伤， 再生感受器叠加疼痛刺激， 使疼痛持续反复发作。而糖尿病痛性周围神经病除以上发病机制外， 血糖过高是一个重要因素， 高血糖可使位于施万细胞内的醛糖还原酶活性增加， 从而增加了高渗物质山梨醇和果糖的浓度， 诱导氧化应激增加、内皮功能失调， 造成水钠潴留， 导致神经元代谢异常和DNA损害， 致使细胞水肿、变性、坏死， 并引起神经纤维脱髓鞘及轴索变性。炎症和葡萄糖代谢终末产物对于疼痛的发生也很关键[2， 3]。病变早期， 主要影响管痛觉的小神经纤维， 病程较长的患者， 可伴有或不伴有管深感觉的大纤维病变。疼痛包括自发性疼痛与诱发性疼痛， 自发性疼痛指持续或间歇出现的刺痛、酸痛、跳痛、触痛、痉挛样疼痛、烧灼样痛、电击痛、撕裂样痛等； 诱发性指感觉过敏、感觉倒错、感觉异常、感觉过度等[4]。患者大多表现为肢体远端对称性疼痛， 且和受损的神经长度有关， 越远端的神经， 损害越早。多数隐匿起病， 自下向上进展， 下肢重于上肢， 远端重于近端。早期以小纤维损害为著， 主要症状包括从脚开始出现的疼痛和感觉异常， 多为隐痛、刺痛、灼烧痛， 夜间明显。后期大纤维损害时出现共济失调、行走不稳、易跌倒等。部分病程长的糖尿病患者可出现上肢神经局部卡压病变， 引起肢体麻木疼痛不适， 如一侧或双侧腕管综合征、一侧或双侧肘管综合征等。此外， 糖尿病患者还可能出现肋间神经痛、腰骶神经痛等多种单神经痛。与无痛性周围神经病变相比， 其更加影响患者的生活质量和身心健康。

典型的糖尿病感觉运动性多神经病累及大小神经纤维， 如果电生理检查证实存在神经传导异常， 那么可以明显提高诊断准确性。但是常规运动或SNCV测定主要反映大的有髓神经纤维变化， 并非诊断痛性周围神经病的特异手段。学者证实2型糖尿病早期相关周围神经病主要累及感觉小纤维[5]。小纤维神经病是痛性周围神经病的一个亚型， 累及直径较小的神经纤维， 导致疼痛， 因为这些患者在早期大的神经纤维不受累， 所以一般的运动感觉神经传导检查无法发现异常， 需皮肤活检或感觉神经定量检查明确， 但感觉定量检查缺乏定位功能， 皮肤活检属有创检查， 不易开展。SSR是人体在接受突然的刺激后， 自主神经出现的反应， 主要是交感神经传出的纤维冲动所致的汗腺分泌。其中枢段包括下丘脑、脑干、边缘系统和脊髓中间侧柱， 其周围段包括交感神经节、节前纤维和节后纤维以及皮肤和汗腺。SSR能够检测小纤维特别是C 类无髓纤维的电生理特点， 可以客观评价自主神经系统功能状态。本研究发现， 糖尿病痛性周围神经病患者SSR异常率高， 可达81.7%， 可作为糖尿病痛性周围神经病的常规检测项目。纵向研究显示在2型糖尿病早期， 在大的有髓神经纤维异常出现之前就可见 C 类纤维的异常[6， 7]。在疾病早期， H反射异常率较高， 临床上常常遇到疼痛剧烈、烧灼难耐的患者经NCS、SEP检测都不能发现神经病变， 此时， SSR及H反射往往有异常发现。

本研究显示， SSR异常率（81.7%）高于其他检测， 差异具有统计学意义 （P<0.05）， 其次为SNCS（43.3%）、MNCS（35.0%）；病程短的患者主要表现为H反射潜伏期的异常；SEP异常率相对低， 多出现在痛性周围神经病合并有行走不稳的患者；EMG（6.7%）最低， 多出现在伴有疲乏无力的患者。对于病程长的患者， 神经传导异常率高， 尤其以感觉神经异常率高， 下肢重于上肢， 以轴索损害为著[8]。而SEP异常常出现于伴有步态不稳患者。EMG异常率低， 患者多伴有乏力且运动神经轴索损害重。本研究中还发现， MNCV、SNCV和SSR、SEP、F波、H反射检测方法对不同的临床症状既有针对性， 又有部分交叉， 如运动神经、感觉神经传导检查异常有时叠加了体感诱发电位、SSR、F波、H反射的异常。如果运动神经、感觉神经传导检查正常时， SSR检测更具有针对性。

综上所述， 在临床工作中， 医生要根据糖尿病周围神经病患者不同的临床表现， 有目的、有针对性的选择应用一种或几种不同的神经电生理检测技术， 来提高糖尿病痛性周围神经病诊断的阳性率， 从而全面完整地评价糖尿病引起的痛性周围神经病。

参考文献

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[8]党静霞. 肌电图诊断与临床应用.第2版. 北京：人民卫生出版社， 2013：291-293.

[收稿日期：2016-07-29]

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