北美医疗影像信息化书剑恩仇录

报告撰写等。

王子的工作虽然高大上，但是日常处理的对象却相对单一，基本就是医学影像文件（DICOM文件）。相比之下，公主的工作要繁复很多，因为每个医院的工作流、工作方法都不一样，所以虽然是公主的命，却干了丫鬟的活。

于是乎，有了IHE组织。IHE始于1997年，由卫生保健信息管理系统学会（HIMSS）和北美放射学会（RSNA）联合发起。 IHE旨在提高医学系统内部和跨系统的整合，最初在放射学方面取得了成功，规范了放射科的工作流程。

在早期，作为两个单独的产品，PACS和RIS之间也有通讯和协作的需求，Broke中间件产品就在王子和公主之间递个小字条什么的， 提供了MWL（Modality worklist， 检查设备工作列表），RIS和PACS互相调用等功能。在IHE提出一系列标准工作流通讯协议后，Broke的功能越来越弱化，现代化的PACS和RIS之间都能够直接通讯。

这种模式，在美国经历了近20多年的发展，渐入佳境。直到有一天，小魔鬼来了……

成规难守：生变

在说小魔鬼之前，先说说这几十年，医疗影像业发生了什么。

1972年英国电子工程师亨斯菲尔德（Hounsfield）发布了人类第一台CT（Computed Tomography），1973年纽约州立大学石溪分校的物理学家保罗·劳特伯尔开发出了基于核磁共振现象的成像技术（MRI），之后，各式各样的医学影像仪器设备层出不穷，其产生的数据也是每年以几何级的速度递增。据统计，2014～2019年期间，美国医学影像数据将达到21.5%的复合增长率。

魔鬼就在这里！

2008年左右，经过数字化洗礼的美国放射界，突然发现，面对如此大容量的医学影像数据，软件迁移和升级成为大问题！

按理说，有DICOM国际协议在前，不同厂商之间的数据迁移和升级应该很简单！但问题的根源在于兼容性——就好像很多人都会说英文，但是英文还有美式、英式等不同口音——各大厂商出于自己利益，在遵守DICOM国际标准的同时，都会放一些自己的私有协议在DICOM Tag里面（这是合理合法的，只要在交付产品的时候描述清楚私有协议即可）。

由于这些私有协议的存在，使得数据迁移和升级，需要花费大量的人力物力，也导致了历史数据的调用和分析越来越缓慢和复杂。就算迁移成功，也会导致大量私有协议中的信息丢失。总而言之，海量的医学影像数据虽然保存在医院，但医院却很难有效使用这些数据。

数据称王：商机

有痛点就有机遇。

大约在2009年左右。一种叫VNA的技术开始在美国市场上大行其道。VNA（Vendor Neutal Achive，厂商中立存储）就是要把PACS里面的A（Achive，存储）剥离出来。基本的构思是由PACS和RIS管理日常医生的读片、阅片工作，VNA管理存储。VNA会把DICOM的私有协议进行转换或者映射，确保其和国际协议一致性。换句话说，将应用和数据进行了切割分离管理。这样，要替换PACS和RIS的工作，就相对简单很多。而数据也可以在符合国际标准的情况下得以妥善保存。这一理念很快风靡美利坚。因为那时候大家都开始接受大数据这一概念。

数据为王，IT逐渐往DT过度。

历史又轻轻地往前进了一格，到了2010年，市场一如既往地按照既有规律前行着。看似风平浪静的美国医疗信息化市场却在这一年掀起了滔天大浪，引发这一惊人巨变的就是奥巴马医改！

说到这里，不得不说一下奥巴马医改的背景。

美国2005年的医疗支出占国内生产总值的比重为15.2% ，人均医疗支出达到6350美元。相比之下，其他高收入国家同期的这两组数据分别为11.2%和3830美元。美国的医疗服务不仅费用昂贵，而且效果不甚理想。在美国，国民的出生平均预期寿命低于同期欧洲多数国家。2006年，美国人的出生平均预期寿命为77.8岁，而同期欧洲各国的出生平均预期寿命80岁左右。另外，美国是发达国家中唯一没有实行全民健康保险或国家卫生服务制度的国家。全美还有4600万左右的人缺乏医疗风险保障，其比例占人口15%以上，其中80%为工薪家庭。

对于不堪重负的医疗体系，奥巴马提出了改革方案。美国医改的一个核心内容就是从报销型支付转换为管理式支付的医疗保险模式。简单来说，以前是按照做了多少检查，用了多少材料来支付报销，现在是按照病种的治愈管理来支付，对于医疗行动的每一个步骤都需要提出循证依据（Evidence）。这种转型对于医疗信息化尤其是电子病历提出相当大的挑战，因为每种疾病的管理、临床路径等等都需要精确的计算和透明的管理， 每次医疗方案都需要有CDS的支持（以2017年为界限），才能够达到医疗管理式支付要求。

于是乎，美国大力推行电子病历的实施，并给予医生客观的财政补贴，鼓励医院和医生使用电子病历。这一纸法令，打破了原有医疗信息市场的生态圈，把电子病历提高到前所未有的高度，而其他医疗信息化厂商则哀鸿遍野，因为他们不再是美国院长、主任们心中的重点。

VNA却在这一片“哀鸿”中嗅到了一丝商机。

绝处逢生：联姻

奥巴马医改带来的另一个现象就是，由于相对严苛的支付管理，很多小医院生存不下去了，抱团取暖一时兴起。与此同时，大型医疗机构的兼并收购也是一浪高过一浪。在区域级医疗信息化建设的过程中，VNA由院级存储升级为区域存储，甚至是云存储。VNA厂商提出的方案往往要比传统PACS厂商提出的方案廉价很多，也实用很多。 春风得意的VNA厂商于是乎竟然打出旗号：PACS已死，VNA当立！ 一时江湖风云顿起……

话说故事开头的王子公主们，都是出生传统豪门，生性高傲，别于凡间。 本来日子挺好过，才子佳人，卿卿我我。这回头一看，哟，不得了，要变天啊！ 一合计，得！结婚吧！ （国内厂商由于后发优势，PACS/RIS一开始就是一体化设计）

这个结合的目的，主要是攻击VNA产品的一个重大缺失，那就是所谓的企业级工作流引擎。什么是企业级工作流引擎，说白了就是RIS在其他影像科室的衍生。VNA在一定程度上解决了影像统一存储、统一管理的问题。

但是，医院需要的不仅仅是影像，还需要报告以及随之带来的工作流管理。而这正是RIS这个公主所擅长的呀。这种新的构架下，RIS变成了IS（Information System）， 不仅用于放射科，其他科室譬如病理科、内镜科、齿科、骨科等与医疗影像相关科室都能用IS进行统一流程管理和控制。

王子和公主的结合，还生出了一个小宝贝（注：VNA也有类此产品）叫无痕迹浏览器（我们也叫H5浏览器）， 2011年美国药监局通过了iPAD的审计，厂商们开始生产可以在iPAD上阅片的工具。这个工具让移动医疗成为可能，由于继承了皇室的优良传统，PACS厂商的无痕迹浏览器可以随时随地读取影像数据中心内任何种类的图像。

从战略高度看，王子与公主结合后，要统一管理、统一存储整个医院的影像，从放射科到超声、内镜、病历，再到高清手术，甚至是数码照片，有了这半壁江山，再和电子病历联手，就完全达到了奥巴马提出的Meaningful Use！

故事讲到这里，似乎是个美好的大结局。然而，天下大势，分久必合，合久必分。当王子、公主还沉浸在新婚燕尔中的时候，另外一股势力又悄悄崛起……

I will be back！

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